保乳治疗较乳房切除术更具生存获益

来自荷兰的一项包含130 000人的研究提示，乳腺癌患者行保乳术相较于乳房切除术可能有更好的生存获益，尤其是在年龄超过50岁、分期较早、合并较多并发症的群体中。相较于乳房切除术，保乳治疗（包括保乳术加放疗）在疾病相关生存期和总生存期上能增加30%。（2017年欧洲癌症大会. 摘要404LBA）

研究负责人认为，虽然回顾性研究设计存在一定局限性，但她相信这个研究结果将显著优化年龄超过50岁和有并发症的乳腺癌患者的治疗决策。当然，这些研究结果并不意味着乳房切除术是一项糟糕的选择，对于那些因社会环境而不宜行放疗、放疗迟发不良反应风险高以及保乳术后不能保证乳房美观的患者，乳房切除术仍不失为一个更好的治疗选择。

来自西班牙的Isabel Rubio认为该研究证实保乳治疗是非常安全的治疗方式，其他研究也能佐证此点，如去年发表的一项研究显示早期乳腺癌患者保乳术后的生存率稍高于乳房切除术。

研究者发现美国的乳房切除术量无论是单侧还是对侧均在增加，但先前的报道并无数据显示其生存有优势。另外，乳房切除术作为术区较广的术式也会对患者的生活质量产生较大影响。她补充表示，欧洲乳房切除术并未增加，但很多患者会咨询，特别是双侧乳房切除术。但双乳房切除术存在双倍的并发症风险，而且患者少做手术可获得更好的生活质量。由于观念的改变，手术适应证在缩减，近来研究也表明新辅助治疗能够提高乳腺癌患者的保乳率。乳腺癌患者生存率高，生存期长，因此越少的手术干预越有益于生活质量，可减少非必要手术相关并发症。

新结果

这是一项观察性、全国范围的、以人口为基础的研究，纳入了129 692例1999~2012年被诊断为T1~2N0~2M0的侵袭性乳腺癌患者，未经初始系统治疗，但接受过保乳术或乳房切除术、有或无放疗。比较了两种治疗方式对生存及预后影响因素的差异。

人群被分为两个时间组，其中第一时间组（1999~2005年）的患者（60 381例）用于长期随访；第二时间组（2006~2012年）的患者（69 311例）则为探索近年诊治发展带来的影响。结果显示第二组死亡率大幅降低。在行乳房切除术的患者中，死亡比例从第一组的48.2%降到第二组的19.8%，该比例在保乳患者中从28.4%降到8.9%。

研究者还发现，在1999~2005年组的T1~2N0~2期患者中，保乳治疗在相关生存期（HR=0.72）和总生存期（HR=0.74）方面更具优势。而在2006~2012年组中，保乳治疗同样在疾病相关生存期（HR=0.75）和总生存期（HR=0.67）上表现出优势。上述差别在T1~2N2期患者中无意义。针对T1~2N0~1期患者的进一步亚组分析显示，在年龄超过50岁、未行化疗和有合并症的患者的疾病相关生存期方面，保乳治疗更胜一筹。另外，50岁以下的无合并症患者和化疗后的患者，两种治疗方式在疾病相关生存期上无差异，但总生存期上保乳治疗有更好的获益。上述结果不受激素受体或HER2状态的影响，总生存期的结果也是相似的。

Lagendijk认为，保乳治疗在特定亚组中可能是更好的选择，同时该结果可为未来制定治疗决策提供参考。

真实世界的数据 vs 临床试验

Lagendijk指出，就提供临床选择而言，当下的观察性研究优于随机对照试验。随机试验常常遴选出特定患者群体，然而观察性研究则常评估未经筛选的群体，这导致观察性研究通过日常临床实践的反应来获得结论。

ECCO大会主席Peter Naredi指出，这项研究为当前评估研究证据提供了有用框架，该框架同样可被用于编撰指南。若能从人群研究淬炼出清晰的结论，那医生们会认同这些数据的客观真实性并予以考虑。但问题在于，当获得了无法解释的数据时，首先需要考虑的是数据的真实性，然后是依据这些数据得出的假设是否能指导完成随机试验？当面对真实世界数据时，必须想清楚下一步怎么做。

（编译 尼露排·阿布都热黑依木 审校 张频）