一、引言

胃癌作为威胁我国人民健康的主要恶性肿瘤之一，以手术为中心的综合治疗目前是其标准治疗模式。胃癌的转移途径主要有3种：淋巴转移、血性转移及直接扩散。其中，淋巴转移是胃癌转移的主要途径，以此为基础，目前进展期胃癌的标准手术方式要求进行D2淋巴结清扫术。

对于胃上部癌，脾门淋巴结是其淋巴引流的关键环节之一。胃上部大弯侧的淋巴引流通过胃周淋巴管引流至第4sa、4sb组淋巴结，之后汇集至脾门淋巴结，后经脾血管旁淋巴结（第11p、11d组淋巴结）引流至腹腔干周围淋巴结及乳糜池。由此可见，脾门淋巴结在胃上部癌的淋巴引流中发挥着承上启下的作用，是该部位肿瘤需着重注意清扫的淋巴结之一。

二、脾门淋巴结的转移及预后价值

相关研究中，胃癌脾门淋巴结的转移率在4.8%-15.4%之间。多项研究已经正式脾门淋巴结转移是胃癌患者预后不良的危险因素之一。不同研究中胃癌脾门淋巴结转移患者的术后5年生存率在0-16.7%之间。根据北京大学肿瘤医院多年胃癌诊疗数据统计，单中心胃癌脾门淋巴结转移率约为18.0%。预后方面，本中心脾门淋巴结转移患者术后5年生存率达25.8%，而阴性患者术后5年生存率可高达55.6%。

三、脾门淋巴结清扫的适应证

尽管脾门淋巴结的清扫在胃癌的手术治疗中意义如此重要，但是脾门淋巴结清扫的适应证目前仍然存在争议。来自日本的Maruyama教授等人关于胃癌淋巴结转移规律的研究提示胃癌脾门淋巴结转移的危险因素包括肿瘤体积较大、肿瘤位于胃上部及肿瘤为低分化腺癌。来自韩国的Suk Hee Shin等人研究则提示胃癌脾门淋巴结转移的危险因素包括肿瘤体积>125px、患者为女性、肿瘤为Borrmann Ⅳ型、肿瘤组织学类型为低分化腺癌或印戒细胞癌、Lauren分型为弥漫型、脉管及神经侵犯等。

基于以上研究，日本胃癌治疗指南中对脾门淋巴结清扫的适应证做出了明确界定。该指南提出脾门淋巴结清扫的主要方式是脾切除术，其适应证包括：（1）患者需接受全胃切除术联合D2淋巴结清扫术；（2）肿瘤侵犯胰腺；（3）胃大弯肿瘤存在第4sb组淋巴结转移；（4）潜在可根治的T2-4期胃上部肿瘤侵犯胃大弯。

和日本指南相比，美国的NCCN胃癌临床诊疗实践指南则提出T1b-T4期胃癌患者D2淋巴结清扫范围包括脾动脉及脾门淋巴结，但是不推荐常规行预防性脾切除术，仅当脾脏或脾门受累时行脾切除术。和日本及美国指南不同，欧洲ESMO-ESSO-ESTRO胃癌临床实践指南中并未对脾门淋巴结的清扫及术式做出推荐。

我国胃癌诊疗指南对于脾门淋巴结的清扫和欧美及日韩有细微差别。2012年《卫生部胃癌诊疗指南》中指出T2-T4期胃癌患者可行全胃切除术或近端胃切除术+D2淋巴结清扫术，清扫范围包括脾门淋巴结。和该指南不同的是2012年《中华医学会胃癌规范化诊治指南》，该指南指出常规或预防性脾切除并无必要，仅当脾脏或脾门受累时可考虑脾切除术。

四、开放手术脾门淋巴结清扫的术式选择

自1948年Olenik JL等人首次报道胃癌联合脾脏切除手术以清扫脾门淋巴结以来，脾切除术一直是胃癌脾门淋巴结清扫的主要方式。直到1994年，日本的Kaminishi M首次英文报道开放手术中保留脾脏和胰腺的脾门淋巴结清扫术，之后胃癌手术中脾门淋巴结清扫的方式及方法开始不断出现新的发展。1999年，日本的Uyama教授完成首例腹腔镜胃癌根治切除联合胰体尾+脾切除术。2008年，来自韩国的Wook Kim首次报道腹腔镜辅助保留脾脏的胃癌脾门淋巴结清扫术。

在开放手术中，胃癌脾门淋巴结的清扫方式目前主要有3种：脾切除/胰体尾+脾切除、原位脾门淋巴结清扫及托出式脾门淋巴结清扫。不同术式的选择目前仍有较大争议，下面将对三种术式分别介绍（表）。

（1）脾切除/胰体尾+脾切除术

脾切除/胰体尾+脾切除术是最为传统的脾门淋巴结清扫方式，同样也是清扫最为彻底的脾门淋巴结清扫方式。该术式目前仍是各指南中推荐的脾门淋巴结清扫方式，其适应证上文已经提及。

该术式要求术中充分游离胰体尾及脾脏，在距脾动脉起源5-6 cm处离断脾动脉，在游离过程中还要注意避免损伤胰腺及胰腺血管，避免术后胰瘘及胰腺坏死。

脾切除/胰体尾+脾切除术目前主要为人所诟病的原因在于其术后并发症的情况。荷兰Ⅲ期Dutch研究结果提示多数术后并发症是由于联合胰体尾+脾切除术引起的，由此造成术后短期内部分患者死亡。这也使得Dutch研究最终在随访十余年后才得出阳性结果。因此，以脾切除/胰体尾+脾切除术为基础的脾门淋巴结清扫术是否能为胃癌患者带来生存获益仍然备受争议。

北京大学肿瘤医院统计数据显示，脾切除/胰体尾+脾切除术清扫淋巴结数量显著多于保留脾脏的淋巴结清扫术（40枚 vs. 26枚），但是术后并发症率更高（20% vs. 12%）。

在日本，保留胰腺的脾切除术是脾门淋巴结清扫的标准术式之一。为解决上文提出的问题，日本开展了多中心Ⅲ期RCT研究JCOG0110研究。该研究入组患者随机接受脾切除术或脾门淋巴结原位清扫/不清扫，以探索脾切除术的真正预后价值。按照试验设计方案，末次随访在2014年7月1日完成。相信在不久的将来，该研究结果的公布会为我们解答这一问题。

 （2）原位脾门淋巴结清扫术

原位脾门淋巴结清扫术主要用于脾门处解剖清晰、无明显肿大淋巴结的病例。目前该术式在腹腔镜手术中开始广泛应用。

该术式的要点在于要避免损伤脾门处血管及预防脾被膜撕裂。而其主要难点在于患者较肥胖或脾门淋巴结肿大时，清扫难度增加，易清扫不彻底，且脾门后方的淋巴结清扫存在困难。

（3）托出式脾门淋巴结清扫术

托出式脾门淋巴结清扫术通过充分游离脾脏和胰腺后间隙，可将脾脏脱出腹腔外，进行脾门的“立体”解剖，使得脾门淋巴结清扫更为彻底。

该术式的难度较大，对术者的要求较高。该术式要求对脾脏和胰腺的充分游离，在游离胰腺后方时要注意避免损伤胰腺血管及实质，并注意肾上腺的损伤。另外，在游离过程中动作应尽量轻柔，避免撕裂脾门血管及脾脏被膜，尤其在脾脏背侧存在粘连时更应尤其注意。清扫后将脾脏归位时注意脾门胰腺或脾门的扭转，以免造成术后脾梗死等情况。

五、脾门淋巴结清扫的影响因素

开放手术中脾门淋巴结清扫会受很多因素的影响，包括患者自身的因素，术者的因素以及医疗设备的因素（图）。

患者因素主要有肥胖、脾周粘连等情况，这会直接增加手术难度，造成脾门淋巴结清扫困难，甚至会直接决定脾门淋巴结清扫的术式。

术者的因素主要包括其手术经验以及对解剖层次的深刻认识。若手术经验不足，对脾周及胰腺周围解剖层次认识不足，在术中就可能会造成脾脏、胰腺、肾上腺等脏器的损伤，增加手术风险。

医疗设备方面，能量器械的广泛应用为脾门淋巴结的清扫提供了极大便利，不同能量器械对于组织分离、止血等操作的精细程度及适用范围都有所区别，因此，对于不同能量器械的熟练运用也会对脾门淋巴结的清扫产生一定影响。另外，通过不同的牵拉装置对术野的充分暴露也会对脾门淋巴结的清扫产生重要影响。

六、总结

总体而言，三种不同的脾门淋巴结清扫方式各有优劣，但是其对胃癌患者预后的影响目前仍然缺乏证据和数据支持，随着不同临床研究结果的揭晓，相信我们最终会得到最后的答案。

表  胃癌脾门淋巴结的清扫方式

北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤外科  苗儒林  李子禹  季加孚