美国芝加哥大学Sulmasy等报道，肿瘤科医生能在控制医疗成本起重要作用，同时兼顾“以患者为中心，职业道德至上”的原则。（J Clin Oncol, 2014年11月3日在线版）

Sulmasy等注意到：一面是对患者应尽的职责，一面是自己尚未完全兑现的社会责任，这种道德泥沼使肿瘤科医生越陷越深。虽然Sulmasy等认为肿瘤科医生确实有助于控制医疗成本，从而体现社会责任；但是他们也认为，在医疗费用备受争议的背景下，肿瘤科医生的主要职责是对患者负责。

2011年，美国医疗费用开支达2.7万亿美元；其中癌症治疗费用占卫生总预算的5%~11%，是医疗支出中增长最迅猛的部分。Sulmasy指出，关于医疗费用及如何遏制其增长的争论已经将肿瘤科医生推上了前线，既要控制成本又不能破坏患者信赖的职业道德，这是他们越来越必须面对的问题。

“一旦涉及检查和治疗中通常存在的回扣问题，肿瘤科医生在临床实践中对自己和患者都要更理性、更诚实”，Sulmasy说，“许多检查和治疗均都非必需，患者拒绝接受一些检查和治疗，是因为他们非常清楚其中藏有回扣”。

“以患者为中心的合理用药可以节省很多钱，”Sulmasy坦言，“但应以最适合患者为动机”。不过，Sulmasy等在文章中提及，他们“强烈”反对最好在病床边完成成本控制的观点。因为临床医疗的实践方式不同于公共政策或经济政策的实践方式；床头医疗事关患者个人，而与整体无关。呼吁医师参与的床边配给制本身就是一种误导。第三方提供对具成本效益的奖罚，则相关的道德冲突都会变得更激烈。尽管如此，Sulmasy等仍认为肿瘤科医生一边患者优先一边控制成本的行为是可行的。这可通过治疗选择明智化、意见征集民主化的双轨制来实现。

治疗选择明智化

Sulmasy等指出：现在大行其道的医疗价值论，其本质是最佳循证医学证据为预算服务。但通常情况下，更贵、更新药物的成本效益不一定更好。医患双方都是“技术控”，都热衷于最新、最先进的检查和治疗手段，即使它们都不像预期中的那样有效。因此，我们需要重新学习以明确统计学意义和临床意义间的区别。例如，如果一项研究中的病例数足够多，即使仅2周的生存优势在统计上也能取得显著性差异。但是除了提高治疗费用及处置不良反应的费用外，该研究结果可能没有任何临床意义。

Sulmasy等表示，肿瘤内科医生和放射肿瘤科医生曾在“治疗选择明智化”方面做出过努力，如治疗决策“五项”明细表，其中列举了常规检查、治疗或其他可能有助的干预措施。Sulmasy等赞同临床医生、专业机构和医疗教育工作者支持开展“治疗选择明智化”活动。不过，虽然此类活动涉及医学领域的所有专科，并且ASCO也已开展了该活动，但是判断医生是否应真正参与其中还为时过早。有趣的是，所有点头同意的都是因为根据个人情况合理选择检查和治疗的做法简单可行，所有不同意的都是因为这种合理性治疗没有记录可查。所以，如果该活动被付诸实践，其结果仍有待观察。

需要强调的另一点是，反对床头配给制的争议并不排斥癌症治疗费用讨论的必要性。对患者而言，直接成本总是重要的讨论内容。处方一种患者负担不起的药物毫无用处，因为患者也不会接受它。但与其他人或社会一起讨论费用则是另一回事儿。不过，这种做法可能会降低患者的信任度，而患者信任度是好的临床实践的必要条件。

意见征集民主化

肿瘤科医生有助于控制医疗成本的第二种方法是动员全民参与。社会是一个整体，必须有“混乱的、令人不爽的但却绝对必要的对话”，讨论包括医疗保健的承受能力以及社会资源如何做到合理分配。

对医生而言，自行决策不是问题——医生团队或医疗领域也一直是这样做的，但对社会整体来说，大家一块儿做出决策确实是个问题。所以，Sulmasy等认为，医生在这种对话中发挥至关重要的作用。

鉴于所有患者都能平等地获知医疗规则，Sulmasy等提议医生（特别是肿瘤科医生）应该践行“按规诊疗”，他们不应因任何患者方面的原因而视规则为儿戏。由于我们的社会资源实在有限，不遵守规则将可能对处于弱势群体的癌症患者产生严重的影响，导致癌症医疗差异进一步恶化。