得克萨斯大学M.D. Anderson癌症中心近期开展的一项研究表明，血液系统恶性肿瘤患者接受的临终治疗与实体瘤患者相比通常更为激进。但尚不清楚临终关怀实践之间的差异是否是患者特点/疾病转归、预期预后、预期治疗风险和益处或肿瘤专科医生对临终关怀的态度不同所引起。(2015年MASCC年会.摘要号17-04-O)

来自M.D.Anderson癌症中心癌症内科、姑息性治疗与康复内科以David Hui医生为首的研究者开展了一项单中心研究，旨在考查肿瘤专科医生的临终治疗决策过程。研究将血液恶性肿瘤治疗专家与实体瘤主治医生的治疗建议，以及双方对姑息性治疗的态度和看法进行了比较。

研究方法

Hui医生提出，患者特点/疾病转归、预期预后、预期治疗风险和益处是临终关怀实践的选择差异所涉及的前三个因素，它们很难被改变，但第四个因素——肿瘤专科医生对临终关怀的态度还有商讨的余地。

该研究采用标准化的案例进行深入探索。这些案例可用于控制前三个因素，因此差异在很大程度上可从肿瘤专科医生的态度中看出。Hui医生及其同事同样也考察了与癌症治疗建议相关的因素，例如对生存时间仅剩1个月的患者开具化疗处方。

研究者随机对120名实体瘤肿瘤医生和120名血液肿瘤医生进行了问卷调查，各组中，半数为临床医生，半数为中级医生。

受试人完成了针对临终关怀三个方面的问卷调查：针对标准案例的癌症治疗提出姑息性治疗方案、姑息性治疗技术的自评、以及姑息性治疗专家转诊建议。

Hui医生指出，各位受试人均完成了3个案例的回答，这几个案例的差异仅在于体能状态评分(ECOG PS)和生存时间。

第一个案例提出了一个情形，临床医生面对一名ECOG PS为2分、预计生存期为6个月的患者，必须选择姑息性全身治疗或非全身治疗(例，化疗和靶向药物)。第二个和第三个案例则分别是面对ECOG PS 3分、预计生存期为3个月和ECOG PS 4、预计生存期为1个月的患者，治疗选择不变。

各位临床医生对此进行1～7分的评分，1表示强烈反对治疗，7表示支持建议疗法。

血液肿瘤医生更可能

支持全身治疗

共计182/240名(76%)临床医生完成了调查。第一个案例(ECOG PS 2分、预计生存期6个月)中，Hui医生指出，绝大多数实体瘤和血液肿瘤医生均建议患者接受治疗。

第二个案例(ECOG PS 3分、预计生存期3个月)中，可发现实体瘤医生建议治疗的比例下降，血液肿瘤医生的总体评分也出现左移，但多数处于拿不定主意的范围中。

第三个案例(ECOG PS 4分、预计生存期1个月)最为有趣，因为分布形态不再是钟形曲线，而是呈U型分布，表示部分肿瘤医生强烈反对进行治疗，而另一部分则极力认为应该治疗。

在这一个研究组中，血液肿瘤医生与实体瘤医生相比更有可能开具中等毒性、无生存益处的全身疗法。

临终关怀手段差异巨大

研究者还比较了两组肿瘤医生自行报告的临终关怀手段。Hui医生表示，总体看来可发现，血液肿瘤医生在临终关怀问题上更难以抉择。

血液肿瘤医生与实体瘤医生相比，更不愿意与患者讨论死亡以及即将死亡的问题(72% vs 88%)，更不愿意将患者转入临终关怀治疗(81% vs 93%)，不能改变疾病进程时更容易产生失败感(46% vs 31%)。

南澳大利亚大学Sansom健康研究所主席Ian Olver医生表示，不得不考虑到，医生正在治疗的患者的实际情况以及所期待的结果之间是存在差异的。总体而言，血液肿瘤医生与实体瘤医生相比，治疗的患者较为年轻，治愈率较高，同时缓解率也相应地较高。因此在治疗癌症期间，医生对自己开具的治疗存有的期望更高，这一点实际上也影响了他们对临终关怀的期望。

临终前是否实施治疗的意见分化极大，血液肿瘤医生更有可能开具全身治疗的处方。

Hui医生指出，该研究为下一步针对标准治疗规程的研究提供了很多机会，也藉此提供了了解医生对临终关怀态度的视角。

Olver医生认为，需要深入了解患者和医生存在的不切实际的期望。沟通很有必要，告诉患者在其所处的病情阶段中，想在治疗结果与潜在毒性和生存获益之间取得平衡并不实际。同时也应该清楚，患者还面临大量不确定的预后因素。

(编译 石磊)