一项研究显示，社会经济因素(包括种族、民族、婚姻状况、保险状况及地理位置)均对早期胰腺癌患者术后生存产生不同程度的影响，但诸多因素中仅有患者所处的地理位置与生存密切相关。(JAMA Surg. 2015年11月18日在线版)

研究者指出，这项研究首次指出地理位置与早期胰腺癌患者术后生存相关。哈佛医学院和马萨诸塞州波士顿医疗系统的Jason Gold表示：“我们对接受手术治疗的早期胰腺癌患者的社会学及人口统计学差异进行了分析，发现大部分因素跟生存并不存在显著的独立关联。但我们惊奇地发现，即便校正其他变量的影响后，来自东南部的早期胰腺癌患者术后长期生存仍低于美国其他地区患者。但是与美国东北部患者相比，非裔、西班牙裔、没有购买保险以及单身胰腺癌患者的手术率明显更低，同样的统计学分析结果也出现在东南部患者身上。这项研究结果提示我们，在有条件的地区，合理适当地提高手术切除率也许可以改善胰腺癌患者的预后。”

手术率低

该研究同时发现，早期胰腺癌的手术率较低，近八年的研究时间里，均不到一半的胰腺癌患者接受手术切除。

以上发现也许并不陌生，无独有偶，其他研究者也同样发现美国胰腺癌手术率的不足，有研究表明1988~2010年胰腺癌手术率仅为25%。

根据该文章的背景资料介绍，胰腺癌在所有癌症中预后最差，5年生存率仅徘徊在7%左右。即便今天的外科技术及术后护理技术已获得显著进步，大大提高了手术的成功率，但手术仍然常被视为有风险的治疗方式。当然也并非所有的早期胰腺癌患者都适合手术治疗，但目前手术切除肿瘤仍然是胰腺癌患者唯一获得疾病治愈及提高生存率的机会。

研究细节

该研究统计了自2004年1月至2011年12月之间共17 530例早期局部胰腺癌患者的数据，数据来源于SEER数据库(47.8%为男性;平均年龄为70岁;81%为白种人;56.9%已婚;2.6%参保)。

结果表明，45.4%的手术率基本保持不变。多因素分析显示，与白种人相比，非裔美国人手术率更低(OR=0.76，95%CI 0.65~0.88;P<0.001)，西班牙裔对比非西班牙裔手术率同样更低(OR=0.72，95%CI 0.60~0.85;P<0.001)。而已婚者较单身者(OR=1.42，95%CI 1.30~1.57;P<0.001)、医保患者对比非医保患者(OR=1.63，95%CI 1.22~2.18;P=0.001)、东北部居民较东南部患者(OR=1.67，95%CI 1.44~1.94;P<0.001)则更愿意接受手术治疗。

确诊时的疾病分期与性别、民族、种族、婚姻状况、地理区域(种族因素P=0.003;其他因素均P<0.001)相关。男性患者、已婚患者、非西班牙裔、白种人以及来自美国东北部的患者在疾病确诊时更为晚期。另一方面，分期更晚的相关因素同时也与更高的手术率相关，东北部患者接受手术率最高。

手术患者较非手术患者的疾病特异性生存率显著提高(中位数，21个月 vs 6个月;疾病死亡风险比为0.32，95%CI 0.31~0.33，P<001)。

在西太平洋地区(死亡风险比为0.706;95%CI 0.628~0.793)、东北部(死亡风险比为0.766，95%CI 0.667~0.879)以及中西部(死亡风险比0.765，95%CI 0.640~0.913)接受手术患者的生存期均优于东南部者(均P<0.001)。

地理位置之所以会成为影响术后生存的唯一独立因素，一些潜在的原因可以解释这一结果，例如对胰腺癌患者护理质量的区域差异。

胰腺手术是一个复杂的过程，最佳的治疗效果往往来自经验丰富的治疗中心。显而易见，在有经验的胰腺外科中心以及具备出色多学科团队的胰腺癌治疗中心获得的治疗效果将会更佳，全美水平各不相同。

“该研究结果与提高人群生存率尤其相关，明确了可操作细节，尤其是指出提高手术切除率及加快胰腺癌护理水平区域化进程的需要。”来自佛罗里达州H. Lee Moffitt癌症中心和研究所的Daniel A. Anaya及Mokenge Malafa如是评述，“从公共卫生的角度来看，有针对性地提高护理水平在短期内可能会获得比目前所采取的其他干预措施有更好的效果。通过增加以上区域至转诊中心访问学习及建立基于循证医学的多学科治疗规范，以提高胰腺癌区域化护理水平，将会成为未来工作措施的焦点。”

(编译 陈春宇 审校 林锋)

中山大学附属第六医院 林锋教授述评：

胰腺癌在所有癌症中预后最差，从全球范围看，5年生存率仅徘徊在7%左右。根据Global Cancer最新公布的数据，全球胰腺癌发病世标率为4.2/10万，北美及欧洲属于全球高发区(分别为7.4/10万、6.8/10万)，亚洲人群3.2/10万，我国男性和女性发病均低于全球平均水平。虽然胰腺癌发病率低，但是预后差、死亡率极高，发病率几乎等于死亡率。目前在胰腺癌的治疗方面，手术仍然是病人唯一获得根治的途径，其他辅助治疗手段收效甚微。根据相关流行病学统计数据，我国乃至全球胰腺癌发病率均有上升趋势，当引起足够的重视。JAMA外科杂志的此项研究结果，虽然并非治疗技术上的革新，但正如H. Lee Moffitt癌症中心和研究所Daniel A. Anaya及Mokenge Malafa两位博士评述那样，该研究结果阐明了提高人群整体生存率的可操作细节，尤其是明确了提高手术率及加快胰腺癌护理水平区域化进程的需要，体现了预防医学研究的重要价值。文章的结果也许我们也不难猜到，美国虽然在医疗技术上首屈一指，但是国土幅员辽阔，医疗技术也有差异，而疾病的治疗与优质资源的分布密切相关。

文章给我们的肿瘤防治带来极大启示，我试图去搜寻一下我们国家的胰腺癌数据，却仅有零零星星。我们国家的肿瘤登记工作开始起步于上世纪50年代末、60年代初期，但是纵然已历经50余年发展，却仍然步履蹒跚。跟发达国家相比，我们的肿瘤流行病学资料登记不足之处非常明显：覆盖人口少(不足全国人口6%);数据分布主要集中在东中部或肿瘤高发区;缺乏必备及稳定的经费支持;肿瘤登记资料完整性差，缺乏质量控制等等。中国人口数量庞大，我们该有自己的流行病学数据，以便为国家分析居民健康发展趋势、卫生事业发展方向、模式、工作策略制定提供依据，而不是所有治疗措施都步人后尘。因此，尽快建立统一、规范的肿瘤登记报告制度势在必行，肿瘤的防治工作，防胜于治，我们的医学教育太侧重于治病，而忽略了公共卫生、流行病学的教育。“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，我国的肿瘤流行病学工作任重而道远!(注：文中部分数据来源于《中国2010年胰腺癌发病和死亡分析》，特别鸣谢陈万青教授团队在中国肿瘤登记制度上所作出的努力及工作。)