挪威奥斯陆大学附属医院肿瘤科Stein Kaasa在同期述评中指出，随着临床实践的展开，WHO镇痛药物阶梯不断演化，是否有必要进行一次正式的改版呢?考虑到患者及其亲属最害怕的症状就是疼痛，且有研究表明，90%的癌症患者都会经历癌痛，但仅有50%癌痛得到充分治疗，所以尽快改善癌痛治疗是十分必要的。显然，解决这一问题比单纯修改WHO镇痛指南要复杂多了。

在针对肿瘤患者(门诊或住院)的多学科会诊中，最起码要进行系统的疼痛诊断。然而，对于如何强调一般症状控制以及疼痛治疗的特殊性还是有争议的，因为医生的关注点常聚集在如何抗肿瘤和延长生存上。癌痛受许多因素的影响，如肿瘤的类型及部位、严重程度、抗肿瘤治疗以及患者的一般状况(如性别、基因组学、心理和社会因素等等)，这些都是疼痛诊断过程中需要面临的挑战。那么简化疼痛分类和治疗是否可行?是否会由此改善整体疼痛控制?

在与本述评同时刊登的一篇文章中，Bandieri等对WHO镇痛阶梯提出了挑战。WHO镇痛药物分为3个阶梯，第一阶梯为非阿片类，第二阶梯为弱阿片类，如可待因、曲马多，第三阶梯为强阿片类，如吗啡、芬太尼和羟考酮。尽管Bandieri等的二阶梯镇痛理念与最新版EAPC姑息治疗的推荐意见相一致，但对二阶梯镇痛法是否能获得更好疼痛控制还是有争议的。

实现更好疼痛控制的手段是多样的，简化WHO镇痛药物阶梯当然是其中之一。然而，这必须要以下列工作为基础：仔细的临床评估、疼痛诊断、恰当的应用抗肿瘤治疗、理解非药物手段对缓解疼痛的作用等。当然，镇痛药物的可获得性也很重要。作为一个简单的癌痛治疗方法，WHO三阶梯镇痛指南是1986年颁布的，它对在全球范围内推行简单镇痛观念发挥了极其重要的作用。在三阶梯镇痛指南的拓展和应用过程中，临床证据支持这一镇痛阶梯的应用，但毕竟证据有限。该指南其实强调的是一个简单的镇痛方法，即口服吗啡是一种廉价、有效的镇痛方法。有趣的是，Bandieri等在一项开放的随机对照研究中发现，与弱阿片类药物(曲马多和可待因)相比，低剂量吗啡显著改善了疼痛控制，且两组患者在阿片相关副作用方面并无显著差异。然而，这一疗效差异究竟是由于药物(吗啡、可待因/曲马多)本身所造成的，还是由于两组治疗所采用的理念不同所导致的呢(因为根据癌痛的国际诊疗规范，吗啡治疗要进行仔细的个体化剂量滴定，而弱阿片类药物通常按传统的方法处方标准剂量，并不需要个体化的剂量滴定)?显然，文献报告的两步法镇痛的显著效果可能是这两个因素共同作用的结果。在该研究中，干预组患者按照指南推荐的方法进行仔细滴定，但对照组则像以往一样接受治疗。因此，有理由质疑疗效的差异是由于该研究中对照组没有像干预组一样按照指南推荐程序进行阿片滴定所造成的。有关这一问题的细节信息，包括该研究中两组患者阿片类药物的总体应用情况，有助于更好地理解吗啡和其他阿片药物的真实镇痛效果。

将来的癌痛治疗指南应该将现有强阿片药物的多样性考虑在内。需要探索一线阿片药物、辅助药物及后续阿片应用在新的镇痛决策中的潜在作用。但是在高质量临床研究，特别是随机对照研究阐明这些细节之前，医生们应该在全部肿瘤实践中给予患者最简单的癌痛治疗。

应该祝贺Bandieri等学者，因为他们在这一群虚弱的患者中开展了此项多中心随机研究。从其实用性来看，尽管他们的研究设计并不理想，但是这一研究为跳过第二阶梯、简化WHO镇痛指南提供证据的同时，无疑也改善了患者的镇痛治疗。这一简单的镇痛方法有可能增加肿瘤患者在疾病早期获得强阿片类药物治疗的机会，因此有望改善整群患者的整体疼痛控制。尽管如此，要想在指南中对这一方法进行强烈推荐，还需先行一至两项前瞻性、设计良好的研究。目前，正有一项研究对两阶梯和三阶梯镇痛治疗的疗效进行比较(临床试验信息：NCT01493635)。此研究旨在实用，患者直接从非阿片类药物转换为强阿片类药物，跳过弱阿片类。如果该研究得出阳性结果的话，在不远的将来，强烈推荐更改WHO三阶梯镇痛指南的时机就到了。

有关大多数进展期肿瘤患者未接受恰当疼痛诊断的报道很多。最近，一项系统性回顾得出结论：应该用几个变量来描述癌痛，但尚无公认的正式疼痛分类系统。国际疼痛研究协会的专家组提出了一项新的并且实用的慢性疼痛分级法，即将被写入第11版国际疾病分类法中。疼痛应按以下三个主要方面进行分级：疼痛强度、疼痛相关心理异常、躯体功能障碍。鉴于已有专门癌痛治疗的指南，所以在该分类法中将慢性癌痛作为一个独立的亚类列出;并建议将疼痛分为两类：肿瘤相关性和肿瘤治疗相关性。肿瘤相关性疼痛进一步被细分为内脏痛、骨痛(或骨骼肌肉痛)、躯体痛(神经病理性);要描述疼痛是持续性的(基础性疼痛)或间断痛(阵发性疼痛)。将来，必须施行这一实用的癌痛分级系统并联合对患者报告结局(patient-reported outcome，PRO)的可靠测量方法以及标准的体格检查。现在，大部分医院都有电子病历系统，通过引入PRO的测量评估，信息系统可能会自动生成一个初始的疼痛分类(并可在随后的查体基础上修正)。电子信息还可指导疼痛治疗，这有可能成为改善整体疼痛控制的一个有效步骤。

如患者因为某些原因导致疼痛，例如骨转移疼痛，则姑息性放疗可作为首选，通常一次完成(大分割);也可考虑全身化疗(方案取决于疾病分期和初始肿瘤诊断)并联合药物镇痛。将来，在肿瘤临床实践中，一个简化的WHO二阶梯镇痛法可能与其他恰当的癌痛控制手段一起，成为日常工作中标准的镇痛方法。癌痛指南应该更全面具体，能对个体化的镇痛治疗给予指导。癌痛也需要多学科参与，欧洲姑息治疗协会正在更新他们的指南，这一指南将包括疼痛的评估和分类、药物和非药物干预手段、肿瘤相关治疗等;若没有多学科共同为复杂的癌痛患者提供持续的治疗，就不可能有充分的疼痛缓解。整体症状治疗策略还包括其他症状控制和心理支持，镇痛治疗只是其中的一个部分;还要将抗肿瘤治疗和姑息治疗相结合以满足患者和亲属的复杂需求。

(编译 吴璇 崔明新 审校 李小梅)