美国西北大学费恩柏格医学院的Tsarwhas等报告的一项研究结果显示，对于结直肠癌同时性肝转移（sCRLM）的患者，先切除肝转移灶的疗效可能不劣于先切除原发病灶。（Br J Surg. 2016年2月10日在线版）

研究者表示，是先切除结直肠癌的原发灶还是肝转移灶，或是同时切除原发病灶和转移灶，目前尚存在争议。而该研究认为，对预后变量进行校正后，先切除肝转移灶或先切除原发灶对患者的生存时间或肿瘤复发的影响并无差异。

在这项研究中，英国汉普郡医院信托基金会的Welsh等在2004~2014年收集了同一家医疗中心诊断为sCRLM并已完成肝脏病灶切除术患者的临床病理和随访资料。共有582例患者，年龄为60~80岁，98例患者先进行了肝转移病灶切除术，467例患者先进行了原发结直肠癌病灶切除术（经典方法），而转移灶和原发灶同时切除的17例患者被研究者剔除。

先行肝转移灶切除组的术前Basingstoke预测指数（BPI，包括肝转移灶中位数＞3个），原发灶淋巴结阳性、原发灶低分化、肝外疾病、肿瘤直径≥5 cm、癌胚抗原检测（CEA）＞60 ng/ml等6项预后因素要明显高于先行原发灶切除组。中位随访时间为34个月。

先行肝转移灶切除组患者的5年无疾病生存（DFS）率要明显低于先行原发灶切除组（23% vs. 45.6%，P=0.001）。然而，两组的5年癌症特异性生存率（51% vs. 53.8%，P=0.379）或5年总生存（OS）率（44% vs. 49.6%，P=0.305）并无明显差异。

在对术前BPI进行匹配后，两组的5年DFS率不再具有统计学差异（37% vs. 41.2%，P=0.083），5年癌症特异性生存率分别为51%和53.2%（P=0.616），5年OS率分别为47%和49.1%（P=0.846）。

Welsh表示：“这是一项迄今为止在sCRLM中先行肝转移灶切除的最大规模的单中心研究。我们发现sCRLM患者并不会因先行肝转移灶切除而产生不良后果。”

洛杉矶南加州大学凯克医学院的Barzi对这一研究结果提出疑问：“联合化疗和靶向治疗药物是长期生存和治愈率的重要因素。在缺少化疗细节和结直肠癌分子亚型的情况下，我们对这一结果的可信度表示怀疑。”他进一步表示，“研究缺少诸如化疗时间、药物种类和持续使用时间、疗效和分子亚型等数据，而且还缺乏患者术后随访情况，及其影像学检查、CEA检测和医师随访的频率。因此，该研究未能明确哪种手术方法作为首选，不具备临床参考意义。”

来自旧金山加州大学医学院的Venook则指出，这项研究开始于2004年，而在这些年中sCRLM的治疗策略已经发生了巨大变化。大多数患者在进行肝转移灶切除术前都接受了化疗，化疗效果不佳的患者可能不会进行肝转移灶切除术。因此，部分可切除的sCRLM患者已经经过了预先选择，且通常具有较好的生物学行为。对于结直肠癌已经引起症状（如梗阻）的患者，术中立即处理原发肿瘤是合适且必要的。但这并不代表所有情况都要优先处理原发灶，如果原发灶附近有其他转移灶，也可适当将原发肿瘤旷置几个月。

关于进一步的研究，Welch表示：“一些医生建议在sCRLM患者中采用随机对照试验以确定最优的手术策略，但我们认为这一想法并不可行，尤其是考虑到结直肠癌患者群体的异质性。我们主张个体化治疗。”

（编译 钟瑞艺 审校 项晓军 熊建萍）