美国明尼苏达大学医学院、明尼苏达退伍军人慢性病转归研究中心Wilt TJ近期撰文表示，前列腺癌的筛查和治疗方案的选择仍然是泌尿外科最具争议的“热点”。在美国，由于新的诊断和治疗技术不断涌现，以及转诊、保险报销模式的原因，前列腺癌出现严重的过度筛查和过度治疗。如何选择合适的筛查及治疗方案对患者、医生以及保险公司都是一个难题。（Eur Urol. 2017年5月29日在线版）

新技术 vs 传统疗法

Schroeck等近期在《欧洲泌尿外科学》（European Urology）杂志上总结了多个针对局限性和局部进展期前列腺癌患者的临床研究，系统评价了机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术、调强适形放疗、质子治疗等新技术相对于“传统疗法”的成本效益，建议反思对此类患者进行的昂贵且激进的干预措施，更少的干预可能意味着更高的生活质量和更低的花费。文章指出，大多数研究都是观察性的，存在很高的选择偏倚和混杂风险；而且很多研究仅在美国进行，其结果是否具有普适性值得商榷。

值得注意的是，Schroeck等研究的一个局限性在于：他们只对比了采用新技术和传统的开放手术或放疗的患者，因此，无法回答关于前列腺癌筛查的问题。PIVOT研究和ProtecT研究显示，与激进的措施相比，采取观察等待（或接受PSA监测）的患者，总体死亡率和前列腺癌特异性死亡率并没有显著区别，但创伤更少、花费更低、生活质量更高。因此Schroek等可能高估了新技术的成本效益。

新技术存在的问题

前列腺癌是一种发病率较高但却高度异质性的恶性肿瘤，系统评估能为循证决策提供依据。决策者越来越倾向于可信赖的医疗组织、绑定支付、价值导向的报销模式。而成本效用的判断取决于时间计算节点（早期开始干预意味着高昂的花费、过度治疗带来的损伤、获益较少；较晚干预意味着更低的花费、更少的损伤、获益更大）和付款方（患者、保险公司、社会等）。除非有可靠证据证明昂贵的新技术比便宜的方法疗效更好或损伤更轻，否则不应被批准。但由于FDA对于新技术的审批标准比药物低，很多昂贵的新技术在并无足够证据的情况下被批准。只要有人认为新技术的支持证据被过度夸大，就会受到主流媒体的批判。

推荐的策略

IDEAL协作组提出了一种简单、安全、科学的解决方法——在广泛应用之前先进行严格评估，而不是应用之后再随访。对55~69岁的健康男性的筛查，可以不超过每2年监测1次PSA，异常的阈值也可以设定得更高一些。在考虑减少支出时，应该重点关注获益可能性最大或受伤害可能性最小的人群。对于低危前列腺癌患者，首选观察等待或定期监测PSA。激进、频繁或有创的方法适用于相对年轻、身体情况较好的高危前列腺癌患者。

（编译 李亚健 审校 马建辉）