丹麦Herlev and Gentofte大学附属医院泌尿科Østergren PB等近期针对一项研究（Kamran等）发表评论表示，在ⅠS期生殖细胞肿瘤（GCT）的男性患者中，主动监测的方法与接受辅助化疗相比，在总生存率方面相当。然而，通过降低睾丸切除术后的治疗毒性总负担，这种治疗策略是否能实现主动监测的目的，仍然有待证明。进一步的研究有必要回答这个问题，并确定潜在的复发相关因素，以便将患者的风险分层。对于后者，应将睾丸切除术后血清肿瘤标志物水平的数据作为潜在的危险因素。虽然Kamran等目前的研究可能指导医生们的治疗决策，但是有患者参与的多学科方法仍然是实现最佳治疗和个性化治疗的首要策略。（Eur Urol. 2017年7月15日在线版）

主动监测在Ⅰ期GCT中的既往数据

在泌尿系统癌症的临床治疗中，主动监测越来越重要，因为它很好地限制了过度治疗和治疗相关的不良反应，而不影响生存率。对于临床Ⅰ期生殖细胞肿瘤（GCT）患者，睾丸切除术后管理中被讨论的热点为是否应对所有患者进行辅助治疗，这种管理既与轻度到中度不良反应相关，也与那些经历复发的患者的保留治疗相关，并与更严重的和长期的不良反应存在潜在的相关性。

在这方面，Kollmannsberger等最近在一项入组2483例临床Ⅰ期GCT睾丸切除术后患者的研究中证实了主动监测的价值。该研究显示，在不予辅助治疗的患者中，非神经性GCT（NSGCT）的复发率为19%，精原细胞性GCT（SGCT）的复发率为13%，5年总生存率超过了99%。类似地，Daugaard等报告，在1226例具有NSGCT的男性患者人群接受主动监测，5年复发风险为30.6%，15年的癌症特异性生存率大于99%。这些明确的结果表明，此类患者中的大多数可以安全地避免过度治疗。

主动监测对比辅助治疗

不过，在睾丸切除术后，血清肿瘤标志物水平持续升高（ⅠS期疾病）的男性患者中，主动监测的方法长期以来一直存在争议，因为这些患者被认为具有全身性疾病。然而，最新版本的欧洲泌尿科学协会指南强调：支持针对此类患者开展辅助治疗的证据有限。因此，Kamran等针对临床期睾丸癌治疗方式和患者治疗结局的报告具有很大的临床意义。

Kamran等使用美国国家癌症数据库，筛选并最终确定了1362例ⅠS期GCT患者，该研究是迄今为止同类研究中样本量最大的研究。结果显示，接受主动监测的患者对比接受辅助治疗的临床分期ⅠS期的SGCT患者或NSGCT患者，总生存率之间没有显著差异。因此，所有组患者的5年总生存率均极优，≥95%。该研究结果与以前使用SEER数据库的回顾性研究相一致。在这项研究中，睾丸切除术后乳酸脱氢酶水平和人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平均不能预测ⅠS期GCT患者的总生存期或癌症特异性生存期。此外，Kamran等的研究表明：泌尿科肿瘤医生对ⅠS期GCT患者进行了主动监测，因为有39%的SGCT患者和53%的NSGCT患者主要通过“观察等待”策略来接受疾病管理；2004~2012年，美国SGCT患者的辅助治疗量呈下降的趋势。

然而，尽管上述数据令人放心，但在向ⅠS期GCT的男性提供主动监测时，仍有理由谨慎。事实上，既往的小队列研究发现：睾丸切除术后甲状腺功能异常升高的6例患者中有5例（83%）随后发生了疾病复发，24例HCG水平升高的患者中有6例（25%）也出现这种情况。因此，期冀通过主动监测以免受过度治疗的患者数量可能比肿瘤标志物水平正常的Ⅰ期疾病患者的数量低得多。这一点至关重要。因为这也意味着通过辅助治疗以避免解救治疗的晚期癌症患者的数量更高。这使人们正视了Kamran等研究的主要限制：美国国家癌症数据库并没有提供使用化疗方案的细节，以及化疗的周期数。因此，Kamran等未能纳入接受主动监测的比例数据，这些男性后续经历的复发事件、复发后的治疗方案等无法与接受辅助治疗的人群相比较，复发治疗方案的情况。因此，与辅助治疗相比，接受解救治疗的患者的药物毒性负担较高的问题在本研究中没有得到解决。

（编译 陈玲玲 审校 郭放 谢晓冬）