2015年IGCC大会主席 巴西圣保罗大学 Bruno Zilberstein

胃癌是全球恶性肿瘤的主要疾病负担之一，以男性患者为主。近年来胃癌发病率逐年下降，但是女性患者和老年患者的发病却在增加。

胃癌的标准治疗方式是根治性手术，但是根据目前报道，胃癌手术后发病率仍在20%-46%之间，术后死亡率在0.8%-10%之间，而进展期胃癌患者的术后结局和多学科综合治疗的专家意见相关。

2010发表的Cochrane综述共纳入研究5726例患者，结果提示和最佳支持治疗相比，化疗显著改善了进展期胃癌患者的生存。胃癌手术的类型决定于肿瘤的位置、体积、侵犯深度、临床分期、病理类型、淋巴血管侵犯情况以及根治程度(D1或D2淋巴结清扫术)。D1淋巴结清扫范围包括胃周淋巴结，而D2淋巴结清扫还包括肝脏动脉、胃左动脉、腹腔动脉及脾动脉周围的淋巴结及脾门淋巴结。

在西方国家，初诊胃癌患者多数为进展期胃癌，而在东方国家，绝大多数初诊患者则为早期胃癌(约50%)。到目前为止，手术仍是治疗胃癌最有效的手段，而化疗、放疗等其他治疗方法的主要目的在于改善手术患者的预后或是姑息治疗。

根治性全胃切除术或次全胃切除术中，淋巴结清扫是必须的。目前，全球范围内进展期胃癌淋巴结清扫的金标准是D2淋巴结清扫术。根据美国癌症联合会(AJCC)推荐，D2清扫术需要清扫区域淋巴结至少16枚以上，并且需要根据日本指南对淋巴结进行分站清扫。(图1)尽管对于该观点目前仍有争论，但是对于手术技术精湛、解剖经验丰富的医生，仍然推荐D2淋巴结清扫术。

20年来，自从Goh等完成第一例腹腔镜辅助胃切除+Billroth II消化道重建术以来，人们对于微创技术是否可以应用于胃癌治疗、该如何应用以及是否对患者预后有影响的争论从未停止。

在腹腔镜手术应用于胃溃疡和十二指肠溃疡的治疗后，该技术在胃癌中的应用逐渐增多，但是起初只用于早期胃癌的治疗。在早期胃癌的治疗中，不需要进行D2淋巴结清扫，而且辅助手术操作更加简单，在完成胃次全切除后，仅需要在上腹部作小切口取出标本完成Billroth I或Billroth II消化道重建。

随着手术经验的不断丰富以及更多医生对该技术的应用取得较好结果，人们对于微创技术的热情越来越高。大量研究也证实了腹腔镜手术和传统开放手术相比，术后病死率、并发症率更低，恢复更快，住院时间更短，长期生存结果也得到初步证实。

目前，日本和韩国正在进行一项大型前瞻性研究来证实腹腔镜胃癌手术的远期结果，该研究在2013年第10届世界胃癌大会(意大利维罗纳)的初步报道十分振奋人心，希望在2015年第11届世界胃癌大会(巴西圣保罗)中会有更多信息发布。

微创技术的应用

我们医院胃癌腹腔镜手术患者接受全身麻醉，采用改良的截石位，双腿分开，轻度屈曲。术者站位于患者两腿之间，一助(扶镜手)位于患者左侧，二助位于患者右侧。(图2)气腹建立后，腹壁共建立6个孔道：双侧肋缘下10mm操作孔各一，双侧稍低的部位12mm操作孔各一，10mm视频采集孔位于患者脐下方、左侧各5cm的位置，最后，在剑突下方建立一个5mm操作孔。(图3)

手术的气腹压力维持在12-15mmHg之间。进行胃切除术时，首先沿横结肠方向牵拉胃大弯，使用超声刀(强生Ethicon Endo-Surgery，美国)分离胃结肠韧带。通过轻柔分离，显露胃网膜右血管及胃右血管的根部。

清扫幽门下淋巴结(第6组淋巴结)后，对血管的显露会更加容易，双重结扎并切断该血管。在显露该处血管的过程中，可轻易清扫肠系膜动静脉周围淋巴结(第14a、14v组淋巴结)。在完成该处分离后，沿肝胆韧带继续分离，离断供应十二指肠第一部分(球部)的小血管，使十二指肠更加游离，易于通过45mm腔镜直线切割闭合器离断十二指肠。

我们一般使用不可吸收缝线间断或连续缝合浆肌层加固十二指肠残端。之后，分离胃右血管(幽门血管)，结扎切断后清扫肝十二指肠韧带内的肝动脉周围淋巴结(第12a组淋巴结)，并顺行清扫肝总动脉前上方淋巴结(第8a组淋巴结)。将胃向上提起后，辨认胃左血管及周围淋巴结(第7组淋巴结)。

在该过程中，切除胰腺被膜。在辨认胃左血管后，使用超声刀轻柔分离胃左血管，并清扫胃左血管周围淋巴结(第7组淋巴结)及腹腔血管周围淋巴结(第9组淋巴结)。继续沿脾动脉向脾门方向清扫脾动脉近段淋巴结(第11p组淋巴结)和脾动脉远段淋巴结(第11d组淋巴结)。以上手术操作过程，在全胃切除及次全胃切除D2淋巴结清扫术中都会用到。

全胃切除术

当患者需要进行全胃切除术时，淋巴结清扫延续至切开覆盖食管胃结合部的腹膜。在暴露食管胃结合部后，向下方牵拉食管，辨认迷走神经并离断。清扫贲门右侧淋巴结(第1组淋巴结)及胃小弯淋巴结(第3组淋巴结)，并通过该方式，游离胃后壁软组织。在胃大弯侧将大网膜和横结肠分离(完成胃结肠韧带分离)，并清扫胃网膜右血管周围淋巴结(第4sb组淋巴结)。

使用超声刀清扫胃短血管周围淋巴结(第4sa组淋巴结)并离断胃短血管。在完成贲门左淋巴结(第2组淋巴结)清扫后，使用45mm直线切割闭合器蓝色钉仓离断食管，完成胃切除，标记标本后送病理检查。由于胃癌标本体积较大，我们通常一个腹部水平弧形切口取出标本。

完成胃切除后，通过全腹腔镜Roux-en-Y方式重建消化道连续性。在Treitz韧带远端30-40cm，取空肠袢经结肠前或结肠后途径置于横结肠系膜上方，将该空肠袢用一针缝线固定至经腹切断的食管左外侧壁。(图4)由麻醉医生经口置入12F鼻胃管以更好地显露食管残端，用45mm直线切割闭合器白色钉仓进行食管空肠侧侧吻合。(图5)

在完成该机械吻合后，将鼻胃管送入空肠袢以确定吻合口直径，且易于通过使用3-0 PDS缝线手工缝合该吻合口的共同开口。(图5)游离远端消化道袢70cm，并将该空肠袢置于上腹部，贴近食管空肠吻合袢十二指肠侧，进行Roux-en-Y重建的空肠空肠吻合。(图5) 使用45mm直线切割闭合器白色钉仓完成该吻合，使用3-0 PDS缝线手工缝合吻合器共同开口。

完成该处吻合后，从鼻胃管内滴入亚甲基蓝溶液确认吻合口的完整性，除外吻合口漏。在测试完成后，使用45mm直线切割闭合器白色钉仓将食管空肠吻合口袢的十二指肠侧肠袢和其余肠袢离断。在经结肠后途径重建中，向下牵拉后提上去的消化道袢，将空肠空肠吻合口置于横结肠系膜下方。最后手工间断缝合横结肠系膜裂孔。(图6)

次全胃切除术

当患者需进行次全胃切除术时，淋巴结清扫延续至贲门右淋巴结(第1组淋巴结)及胃小弯淋巴结(第3组淋巴结)。之后在胃大弯侧将大网膜和横结肠分离至胃网膜左血管处并结扎切断该血管(第4sb组淋巴结)。根据肿瘤边界，确定胃横断位置，使用60mm直线切割闭合器蓝色钉仓横断胃。

消化道连续性的重建同样采用全腹腔镜Roux-en-Y方式重建。确认十二指肠空肠角(Treitz韧带)，将远端30-40cm空肠袢经结肠前或结肠后途径置于横结肠系膜上方。将该空肠袢用一针缝线固定至胃断端右外侧壁。使用60mm直线切割闭合器蓝色钉仓进行胃空肠吻合，使用3-0 PDS缝线手工缝合关闭共同开口。将远端70cm空肠袢提至上腹部，置于胃空肠吻合空肠袢十二指肠侧，完成Roux-en-Y重建空肠空肠吻合。(图7)

该吻合使用45mm直线切割闭合器白色钉仓完成，使用3-0 PDS缝线手工缝合关闭共同开口。完成吻合后同样经鼻胃管滴入稀释的亚甲蓝溶液，确认吻合口的完整性。测试完成后，使用45mm直线切割闭合器白色钉仓将胃空肠吻合口空肠袢十二指肠侧肠段和其余肠道离断。当通过结肠后途径重建时，将后提上去的消化道袢及空肠空肠吻合口向下牵拉，置于横结肠系膜下方。间断缝合关闭横结肠系膜裂孔。(图8)

完成重建后，在手术野放置2根硅胶腹腔引流管，从腹壁外侧12mm操作孔引出，左侧引流管用于监测食管空肠吻合或胃空肠吻合口情况，右侧引流管监测十二指肠残端情况。

讨论

近7年来，我们共完成全腹腔镜胃肿瘤手术70余例，其中胃癌占97%，GIST占3%。这些病例中，70%患者接受次全胃切除术，30%患者接受全胃切除术，所有患者均接受D2淋巴结清扫术，清扫淋巴结至少37枚。所有患者中，无中转开腹及术后死亡病例。术后并发症方面，食管空肠吻合口瘘1例，通过保守治疗自行愈合，结肠中血管损伤2例。

国际文献报道中，胃癌微创手术消化道重建方式越来越多，例如在腹腔镜辅助手术中通过开放手术途径或全腹腔镜途径使用管状吻合器完成胃空肠吻合或食管空肠吻合。国际胃癌学会指出，胃癌患者治疗的主要目的在于改善患者的生存。

到目前为止，东方国家早期胃癌临床试验均证明微创手术的患者预后和开放手术相当。在此基础上，微创手术的优点和较好的肿瘤学结局相结合，给患者带来了获益。在不久的未来，我们同样期许该优势会体现在进展期胃癌的治疗中。目前，较大型研究多为回顾性研究，需要明确详尽的选择标准来评估这些研究。尽管如此，研究结果仍然提示胃癌手术微创治疗的学习曲线已经越来越快。

总结

胃癌患者腹腔镜微创手术已经越来越多，在2015年在巴西圣保罗召开的第11届世界胃癌大会上，我们可以期许亚洲正在进行的大型临床试验的结果给我们解答更多疑惑。