一项大型网络分析显示，大多数治疗急性静脉血栓栓塞的治疗方案与通常推荐使用的低分子量肝素及维生素K（VK）拮抗剂有着相似的安全性及有效性，但并不能相互替代。（JAMA. 2014，312:1122）

有专家在评论时提到，该项分析证实了一些患者可能接受了“错误”的治疗方案。例如，治疗复发性静脉血栓栓塞，普通肝素联用VK拮抗剂比低分子肝素联用VK拮抗剂的风险更大。另外，与同类抗凝药相比，使用利伐沙班和阿哌沙班这类新型口服抗凝剂后，患者的出血风险明显降低。

主要研究者、加拿大渥太华医院/研究所的Lana Castellucci指出：“这项网络Meta分析是最大规模的一次回顾性研究，纳入了约45 000例患者，评估了使用不同的抗凝治疗策略后的临床效果和安全性。除了使用普通肝素联合VK拮抗剂，大多数的治疗方案与使用低分子肝素联合VK拮抗剂有着相似的临床效果。” 

研究人员分析了45项研究中的44 989例病患，主要的临床和安全性结局分别是复发性静脉血栓栓塞和出血。作者提到，与低分子肝素联用VK拮抗剂相比，使用普通肝素联合VK拮抗剂时静脉血栓栓塞的复发风险增高（HR=1.42）。持续使用3个月普通肝素联合VK拮抗剂的治疗方案后，大约84%的患者静脉血栓栓塞再次复发，而使用低分子肝素联合VK拮抗剂方案的患者只有30%复发。与低分子肝素联用VK拮抗剂相比，利伐沙班和阿哌沙班出血事件发生率更低。特别是与急性血栓栓塞的标准治疗相比，利伐沙班的出血率降低45%（HR=0.55），阿哌沙班的出血率降低69%（HR=0.31）。其他治疗方案的出血事件发生率与低分子肝素联合VK拮抗剂无较大差异。

正如作者指出，“虽然普通肝素联合VK拮抗剂治疗的静脉血栓栓塞复发风险较高，但是在某些临床环境下仍须使用普通肝素”，主要常见于重度肾功能衰竭，同时还见于可能需要溶栓治疗或者血栓切除术的大面积或亚大面积肺栓塞患者。

作者谈到，“我们对有症状的复发性VTE和出现出血并发症的患者进行评估（都是患者重要结局），这些评估都与临床相关，同时临床实践指南的推荐也基于此。”他们补充道，“这些危险因素对于临床医生评估各种治疗方案的优势利弊并采取相应的合适治疗方案来说十分重要。”

美国布莱根妇女医院心血管中心负责人Deepak Bhatt认为，这次Meta分析的结论对于熟悉预防及治疗静脉血栓栓塞新方案的内科医生已经不是什么新鲜事了，但整个医疗界并不是特别接受这种观念的转变，而这种想法在过去几年就出现了。Bhatt指出，多年来，临床上认为普通肝素联用以华法林为主的VK拮抗剂是标准治疗方案，并且每个人都用。然而，一系列临床试验证实，低分子肝素联用VK拮抗剂或者华法林效果优于普通肝素联用VK拮抗剂。

确实，Bhatt 指出，基于这些调查结果的数据很有说服力，而这些数据主要是从22个随机临床试验中得来，在这些临床试验中普通肝素联用VK拮抗剂组与低分子肝素联用VK拮抗剂组直接对照。Bhatt 观察到，很明显在这个Meta分析中有一个错误的选择（如普通肝素联用华法林），“因为近期研究认为这个组合是最佳的方案。” Bhatt 同时也发现，这项分析支持一些新型口服抗凝剂，主要是阿哌沙班及利伐沙班，似乎主要与这些药物减少出血有关。他同时提到，“这也许会提供一些额外的优势，虽然这些药物使用时可能方便，但也必须认识到，这些药比低分子肝素联用华法林更昂贵。”Bhatt强调，有明显肾功能衰竭的患者服用低分子肝素和新型口服的抗凝剂会难以监控，对于肾小球滤过率极低的患者也可能是禁忌，所以普通肝素联用华法林仍然在这类患者治疗中占有一席之地。

（编译 李瑞 审校 卢铀）