无症状的转移性结直肠癌是否需切除原发灶仍存争议。美国M.D. Anderson癌症中心Sameer Patel等就此开展讨论。(JAMA Oncol.2015年9月17日在线版)

支持原发灶切除者认为其优势包括：(1)降低出血、梗阻或穿孔等并发症发生率;(2)对接受贝伐珠单抗治疗者，解除出血、穿孔等后顾之忧;(3)回顾性研究显示,原发灶切除有助延长总生存和无进展生存时间。当然，该生存获益也可能与肿瘤减负荷及逆转炎症反应等因素相关。不少单位已将原发病灶切除作为标准治疗手段。

反对切除原发灶者则认为，当前已有更有效的全身治疗新方案，同样可起效于原发灶;生存期的明显改善与原发灶切除相关性不大。新药应用已使转移性结直肠癌患者的中位总生存期从9个月延长到24个月。源自1988年的时间趋势分析发现，2001年后原发灶切除例数逐步减少，而患者总生存时间则因更佳的全身治疗方案而获改善。原发灶保留者使用含贝伐珠单抗的治疗方案安全性也很好，原发灶相关并发症发生率低。

NSABP C-10 Ⅱ期临床研究结果显示，接受氟尿嘧啶、奥沙利铂联合贝伐珠单抗治疗的无症状Ⅳ期结直肠癌，保留原发灶组的并发症发生率为16.3%(95%CI 7.6%~25.1%)，中位随访时间20.7月，中位总生存期19.9个月。而原发灶切除组的并发症率和死亡风险较高;每3例中有1例出现术后恢复延迟等并发症，延迟后续治疗。

如何为Ⅳ期结直肠癌选择最佳的原发灶处理措施?从临床证据看，支持者称有文献报道原发灶切除带来的生存改善明显超过现有的最佳全身治疗方案(OR=0.63，95%CI0.53~0.75，P<0.001);可能归因于原发灶切除后产生的显著生物学效应增强了全身治疗的生存获益，亦或归因于肿瘤原发灶切除获益及其相关的诸多预后因素。

反对者则认为近期对原发灶切除及其预后的数据主要来自Ⅳ期结直肠癌全身治疗的随机临床研究或大样本研究的二次分析，上述研究的原发灶切除均缺乏随机性，可能存在选择偏移，需谨慎参考。再者，数据分析方法可能无法规避做出外科手术决策时对内部效度的影响。如因考虑术后生存时间较短而未接受手术治疗的部分患者，其生存数据便不会纳入手术组，导致研究结果偏移而有利于手术组。

悬而未决的临床问题是，原发灶切除是否为无症状的转移性结直肠癌带来生存获益?接受全身治疗无疑与生存延长相关;鉴于此，已报道的这些原发灶切除者的生存获益，或许得益于切除原发灶有效控制了肿瘤相关并发症，进而提高对全身治疗的适应力;亦或因手术减轻肿瘤负荷而产生的生物学改变。是否需常规开展原发灶切除还是在特定Ⅳ期患者中施行原发灶切除，仍待商榷。目前开展的部分随机临床试验(CAIRO4 [NCT01606098]、SYNCHRONOUS [ISRCTN30964555]、CLIMAT [NCT02363049]和Korean trial [NCT01978249])有望解答之。

(编译 王俊青 审校 张俊)