自从加州大学旧金山分校Carol Franc Buck乳腺中心Laura J. Esserman发布了局部注射混合镇痛剂能够有效缓解乳房切除术后疼痛的研究结果后，他接到了大量电话咨询。一些电话来自于对此感兴趣的乳腺外科医生，而更多的电话来自于通过媒体报道了解到此研究的女性患者。患者在电话中表达出因疼痛感到的绝望，乳腺切除术后持续数周的剧烈疼痛使得她们不能佩戴胸罩，甚至影响正常睡眠。(自ASCO Post)

最初的研究发布，引起了惊人反响，其中大多来自于深受乳房切除后疼痛、亟需有效镇痛方法的女性患者及其亲友们。基于强烈的兴趣和较好的试验结果，Esserman及其同事们开展了本项研究，并制作了一个视频来介绍如何判断患者神经性疼痛的触发点以及镇痛药物的注射方法。

乳房切除术后疼痛原因复杂

Esserman表示，20%～40%的患者在乳房切除术后会出现疼痛。这种疼痛具有复杂性，它可以表现为烧灼痛、刺痛或放射痛，少数病人甚至还会表现为剧烈的瘙痒。尽管患者在术后的前两周就能感到疼痛和不适，但相比她们两周后的不适还是可以忍受的。在乳房切除两周后，医生常会听到患者表示自己无法佩戴胸罩，或剧烈的疼痛已经让其无法忍受。

Esserman说：“其中引起疼痛的一个重要原因是在乳房切除过程中切断神经引起的刺激，这些神经沿胸壁向前后延伸，因此有时疼痛并不局限于乳房，甚至可能波及背部。”而这种神经痛对于麻醉药物并不敏感，患者应用麻醉药物后症状难以得到改善。因而，面对这种持续的术后剧痛，亟需一种有效的缓解手段。

操作步骤详解

Esserman制作的视频对操作方法提供了分步骤的详解，主要针对于T4/T5感觉神经皮支损伤引起的神经痛。这种疼痛通常是在手术过程中切断肋间血管分支时发生，当分支血管出血时，医生往往通过电凝止血，伴行肋间血管的肋间神经分支非常细微、不易被发现，此时易被烧灼而形成神经瘤，最终导致疼痛。

该方法的第一步是检查乳房下皱襞(即T4/T5感觉神经皮支支配区域)，找到乳房切除术后疼痛的触发点。由于神经痛涉及炎症和免疫两种受体致敏机制，因而镇痛注射剂由局部麻药(0.5%布比卡因)和类固醇激素(4 mg/ml地塞米松)1:1混合构成。最终，缓慢注射2 ml混合制剂至疼痛触发点。对于大部分患者，一次注射就能解决疼痛问题，然而，仅有20%的患者可能需要2次注射，10%的患者甚至需要3次。

Esserman说：“如果注射第一次后患者症状并未得到很快缓解，可能是因为没有注射到正确的位置。”遇到这种情况她通常会重新评估患者疼痛触发点并进行再次注射。“对于微小的神经瘤，还可以通过超声来寻找判断注射点。若注射后未起效、结果不理想或者患者缓解1个月后疼痛再出现，患者往往需要再注射，但如果注射三次仍未起效，那可能就需要换用其他镇痛手段。”

视频广泛传播

Esserman表示此方法应用于乳房切除后的患者，当疼痛触发点能被准确识别,有效率可达90%~95%。该技术的高成功率促使她向其他医生推广，为此她制作了这一视频。“操作的关键在于外科医生能否正确识别触发疼痛的神经”，Esserman说，“这样他们只要看过视频，就可以给乳房切除术后疼痛患者进行注射镇痛。我们从事疼痛管理的同事也已经找到多种成功镇痛的方法，实际上它们并不神秘，但关键是能找到术中被烧灼的神经。这种方法简单易学、熟能生巧。”

这一方法不是万能的

然而，这种方法也并不是万能的。当疼痛不是神经性疼痛或疼痛触发点无法准确识别时，这种方法可能无能为力。在这种情况下，Esserman也不会坚持使用这种方法。确实有些时候，她也会遇到一些患者应用这种方法后并无效果，而其原因有待进一步研究。

Esserman认为，对于那些应用一次或两次这种方法而无效的术后疼痛患者，可能存在另一种镇痛方法能够缓解这些疼痛。例如，对于神经痛的患者，可以换用利多卡因等麻醉药物代替布比卡因来进行尝试。

非必须，不手术

手术及电凝是引起乳腺切除术后疼痛的主要原因，因而减少非必须的手术是减少术后疼痛的重要手段之一，这同时也减少了患者损伤的可能。Esserman表示：“没有医生希望手术带来疼痛，但有时术后疼痛会意外出现，而我却无能为力。但随着我们对术后疼痛的进一步理解，更好的理解疼痛根源和如何避免长期并发症，我们就会考虑如何在一开始就消除这一问题。另一方面，我们也在与麻醉小组合作考虑尝试胸神经阻滞麻醉来减小患者的痛苦和损伤。如果早期应用麻醉，就可以减少术后疼痛发生的可能，甚至患者可能根本不会感到疼痛。这个领域还有很多可以进一步完善的机会，这也正是医学的美妙之处。”

(编译 刘嘉琦 审校 张频)