最新黑色素瘤研究进展解读
北京大学肿瘤医院 郭军
自免疫治疗Ipilimumab在黑色素瘤的治疗中取得了令人瞩目的成就以来，近年黑色素瘤治疗的发展可谓日新月异。黑色素瘤亦成为肿瘤领域的研究热点。2016年刚刚入春，就有大量黑色素瘤方面的新研究结果被先后报道。这里对近期部分研究结果予以短评。
靶向治疗仍是焦点
美国临床肿瘤学杂志（J Clin Oncol.）报道了一项最新研究，对BRAFV600突变的转移性黑色素瘤经Dabrafenib和Trametinib联合治疗的总生存和持续性反应进行了总结性报道。该项研究入组了Ⅰ期、Ⅱ期临床研究中未使用过BRAF抑制剂、含BRAF V600突变的转移性黑色素瘤患者，统计了经Dabrafenib和Trametinib联合治疗后获得持续性疗效和长期生存的数据。
分析发现：Dabrafenib和Trametinib联合靶向治疗后，患者的中位总生存期（OS）超过2年，约20%患者经治疗3年，疾病仍稳定。既往部分学者报道靶向治疗有效率高，但OS时间受限；但此项回顾性分析显示，相当部分的患者有效，亦有可以媲美免疫治疗的有效时间。所以靶向治疗的耐药机制及有效时间显著患者的基因免疫微环境特点，将是今后深入研究的热点。
免疫治疗另辟蹊径
Ipilimumab已被证实可延长晚期黑色素瘤患者的总生存期；但其有效率低，获益人群有限，一直都是困扰临床医生的问题。联合治疗无疑是解决这一难题的途径之一。TriMixDC-MEL是将合成的mRNA通过电穿孔的方法植入负载自体黑色素细胞的树突状细胞，来自比利时的一项Ⅱ期临床研究将两者联合，以探索二者在非初治恶性黑色素瘤患者中的作用。结果显示6个月的疾病控制率为51%，总有效率为38%，优于Ipilimumab单药。虽然仅为一个小样本Ⅱ期研究，但为免疫检测点抑制剂联合细胞免疫治疗开辟了一条新的路径。
外科治疗及辅助治疗
仍有探寻空间
与刚刚进入佳境的内科治疗相比，黑色素瘤外科治疗趋于标准化。但对厚度超过2 mm的皮肤黑色素瘤患者行切除手术时应选择多大的切缘，及宽切缘对患者生存的获益，一直存在争议。一项多中心大样本、中位随访8.8年的随机对照研究显示，对原发于躯干或四肢（除外手掌、足底）、厚度大于2 mm的局限期黑色素瘤，1 cm切缘组患者的死亡人数多于3 cm切缘组（253例 vs 241例），但差异并无统计学意义。预计需要回答宽切缘对生存的影响，尚需扩大样本，延长随访时间；而对于厚度较薄、伴随较差预后危险因素的黑色素瘤，扩切1 cm是否足够仍需要更多的随机研究来解决。
大剂量干扰素目前是高危皮肤黑色素瘤术后标准辅助治疗方案。一项名为阳光地带的研究再次分层评价了大剂量干扰素辅助治疗（HDI）及淋巴结清扫术（CLND）在前哨淋巴结（SLN）活检患者中的疗效。阳光地带研究提示，仅单个SLN阳性的患者，无法从HDI辅助治疗中获益。而对于病理及免疫组化阴性但RT-PCR阳性的患者，CLND及CLND＋HDL均无法延长OS。这项研究结果提示，HDI辅助治疗的获益人群仍需要被细致分层，而部分高危黑色素瘤的辅助治疗方案仍需要进一步探索。
总之，黑色素瘤治疗的进展是迅速而令人欣喜的，但仍有诸多问题需要研究者们努力探索答案。
研究一
BRAF V600突变的转移性黑色素瘤
经Dabrafenib和Trametinib联合治疗的总生存和持续性反应
澳大利亚悉尼大学Georgina V. Long等报道的一项最新研究，对BRAF V600突变的转移性黑色素瘤经Dabrafenib和Trametinib联合治疗的总生存和持续性反应进行总结报道。（J Clin Oncol. 2016年1月25日在线版）
该项研究统计Ⅰ期、Ⅱ期临床研究中未使用过BRAF抑制剂、含BRAF V600突变的转移性黑色素瘤患者，经Dabrafenib和Trametinib联合治疗后获得持续性疗效和长期生存的数据，对其总生存（OS）和临床特征进行总结。
共纳入研究中非随机组（B组）和随机组（C组）中未使用过BRAF抑制剂、使用Dabrafenib 150 mg bid+Trametinib 2mg Qd联合治疗的患者数据，分别分析其PFS（PFS）和OS。并结合持续性反应和OS，分析患者的基线特征和临床因素。
结果显示，对78例患者进行分析，B组患者(24例)1年、2年、3年的PFS率分别为44%，22%，18%，C组54例则分别为41%，25%和21%。两组的中位OS各为27.4个月和25个月。B组患者1年、2年、3年OS率分别为72%、60%和47%，C 组则为80%、51%和 38%。转移脏器少于3个，基线LDH低的患者生存期延长。LDH正常的患者3年OS率达62%，CR患者的3年OS率达63%。
因此，研究者得出以下结论：未经BRAF抑制剂治疗、含BRAF V600突变的转移性黑色素瘤患者，经Dabrafenib和Trametinib联合治疗后，中位OS超过2年。约20%患者经治疗3年，疾病仍稳定。如果患者基线状态时预后特征良好，则提示可能会获得持续性疗效。
研究二
一项随机研究的长期随访结果
高危、原发皮肤黑色素瘤的扩切范围：宽切缘或窄切缘？
英国马斯登皇家医院的Andrew J Hayes等报告的一项研究显示，对于原发于躯干和四肢、厚度大于2 mm的皮肤黑色素瘤患者，1 cm切缘是不够的。当前指南建议对于厚度大于2 mm的患者应扩切2 cm时，厚度更薄的黑色素瘤则只需要扩切1 cm。对于厚度较薄、伴较差预后因素的黑色素瘤患者，扩切1 cm是否足够仍需要更多的随机研究来释疑。（Lancet Oncol. 2016年1月11日在线版）
长期以来，对厚度超过2mm的皮肤黑色素瘤，手术切除时应选择多大的切缘一直存有争议。既往一项中位随访5年的研究将皮肤黑色素瘤患者随机分为窄切缘组（1 cm）和宽切缘组（3 cm），结果显示窄切缘组患者的局部复发率更高，两组患者在总生存期方面则无显著差异。
59家医院（英国57家，波兰1家，南非1家）参与了该项随机、开放、多中心临床研究。目前研究人员针对该研究作了长期生存分析，将原发于躯干或四肢（除外手掌、足底）、厚度大于2 mm的局限期黑色素瘤患者按1︰1的比例随机分组至1 cm切缘组和3 cm切缘组接受扩切手术。分层因素包括研究中心和初次切除范围。研究终点为总生存期和黑色素瘤相关生存期。数据分析在意向治疗人群中进行。
结果显示，1992年12月16日至2001年5月22日，900例患者被随机分入1 cm切缘组（453例）或3 cm切缘组（447例）。中位随访8.8年时，494例患者死亡，其中359例死于黑色素瘤；即，1 cm组有194例死于黑色素瘤，3 cm切缘组有165例死于黑色素瘤。虽然1 cm切缘组的总死亡人数高于3 cm切缘组（253例vs241例），但差异无统计学意义。1 cm组中有35例（8%）患者存在手术并发症，而3 cm组中则有65例（15%）患者存在手术并发症。
研究三
室内日光浴可加剧年轻女性黑色素瘤的发生
美国明尼苏达大学共济会癌症中心DeAnn Lazovich等报告，室内日光浴很可能是增加美国年轻女性黑色素瘤发病率的一个危险因素，如果不减少或限制室内日光浴，较高的黑色素瘤发病率仍将持续。（JAMA Dermatol.2016年1月27日在线版）
在美国，小于50岁的女性黑色素瘤发病率较男性增加更为急剧。目前尚无文献报道室内日光浴与黑色素瘤在性别和年龄上的相关性，从而无法判断其发病率增加趋势是否是为年轻女性更多地进行室内日光浴所致。
为了调查室内日光浴与小于50岁的不同性别黑色素瘤患者的关联，这项基于人群的病例对照研究自明尼苏达州入组2004~2007年确诊的681例黑色素瘤患者（其中女性465例，占68.3%）和654例健康对照受试者（其中女性446例，占68.2%），年龄为25~49岁，主要分析不同性别、不同年龄段（＜30岁、30~39岁和40~49岁）室内日光浴受试者发生黑色素瘤的比值比（OR）未标化值、校正OR和95%置信区间，以及性别对室内日光浴逾黑色素瘤发生部位的影响。
结果显示，相对于40~49岁的女性，小于40岁者接受室内日光浴的年龄更小（16岁vs 25岁，P＜0 .001），且更为频繁（日光浴时节接受日光浴的中位数分别为100次和40次，P＜0.001）。小于30岁的黑色素瘤患者进行室内日光浴的频次是对照组的6倍（未标化OR为6.0，95%CI 1.3~28.5），这种差异在30~49岁组中也很显著（30~39岁女性：校正OR为3.5，95%CI 1.2~9.7；40~49岁女性：校正OR为2.3，95%CI 1.4~3.6）。
在所有的年龄组中，还可以观察到剂量效应。在男性中，通过年龄分组得到的结论不一致。根据解剖部位分组，室内日光浴是女性躯干部位发生黑色素瘤的最强影响因素（校正OR为3.7，95%CI 1.9~7.2）。
研究四
在前哨淋巴结活检黑色素瘤患者中
大剂量干扰素联合淋巴结清扫术疗效几何？
路易斯维尔大学医学院外科系Kelly M. McMasters等报告研究提示，仅单个前哨淋巴结（SLN）阳性的患者，无法从大剂量干扰素（HDI）辅助治疗中获益。而对于病理及免疫组化阴性但RT-PCR阳性的患者，淋巴结清扫术（CLND）及CLND＋HDL均无法延长总生存期（OS）。（J Clin Oncol. 2016年2月8日在线版）
阳光地带黑色素瘤研究是一项前瞻性随机对照Ⅲ期研究，意在评价HDI及CLND在前哨淋巴结（SLN）活检患者中的疗效。
该研究入组18~70岁、原发灶Breslow厚度≥1.0 mm并行SLN活检的黑色素瘤患者。研究方案A：SLN仅1枚阳性淋巴结的患者，行CLND后随机分至观察组或HDI辅助治疗组。研究方案B：病理及免疫组化确定SLN阴性的患者，再经过RT-PCR分子分期。RT-PCR阳性的患者，随机分组入观察组，CLND组或HDI＋CLND。研究的主要终点为无病生存期（DFS）及OS。
研究方案A的中期分析显示，HDI治疗组对比观察组，在DFS及OS上没有显著差异。研究方案B的中期分析显示，三组患者的DFS及OS均没有显著差异。疗效分析中也显示了同样的趋势。
研究五
健康细胞转化为黑色素瘤的过程不再神秘
哈佛研究者Zon等做出了可直接观察黑色素瘤起源的斑马鱼模型，可用于追溯从神经嵴祖（NCP）样细胞发展为黑色素瘤的整个过程。（Science. 2016年1月29日在线版）
Zon等的实验室创造了第一个BRAF驱动的黑色素瘤动物模型。该研究通过跟踪单个NCP细胞，观察它发展为黑色素瘤的过程。该研究表明，NCP程序的再激活可导致细胞增殖成黑色素瘤。
研究者培育出包含三个稳定转基因（BRAFV600E、p53及EGFP）、神经嵴细胞可标记荧光的斑马鱼模型。待其发展为荧光下呈现绿色斑点的成年鱼时，这些绿色斑点均提示发展为肿瘤。研究者可以跟踪转基因斑马鱼中分离的单个EGFP阳性细胞，并观察其进展为黑色素瘤。研究者认为这项工作对肿瘤治疗有着深刻的影响，因为提供了在癌症发生前就将其阻断的线索。从诊断角度来看，这套基因的开启意味着神经嵴可能是一个新的诊断恶性痣的方法。同时也有可能找到治愈的方法，那就是关闭该组基因。
值得注意的是，研究者确认了受精后3~21天神经嵴-EGFP基因是无法被检测的。在包含三个转基因的胚胎中，嵴-EGFP基因在发展为黑色素瘤的成年斑马鱼中重新表达。Zon提出，这组基因最大的亮点是在人类黑色素瘤中也启动，它使细胞命运发生改变，重新回到神经嵴状态。研究表明黑色素瘤始祖细胞重新启动了胚胎神经嵴信号，激活了黑色素瘤基因程序。Zon还认为，人类的许多基因与嵴基因相似，例如，DLX2在胚胎神经嵴上开启，在正常成人中关闭，但在黑色素瘤中开启。一些基因组合可能满足标准。
研究六
原发结节性黑色素瘤
BRAF V600E表达为患者的预后因子
挪威卑尔根大学临床医学系癌症生物标志物研究中心Emilia Hugdahl等报告，在原发结节性黑色素瘤患者中，BRAF V600E蛋白的表达情况可以成为一个新的预后因子。（Br J Cancer. 2016年2月25日在线版）
BRAF突变约见于50%的黑色素瘤中，但其预后作用并不明确。Hgdahl等采用免疫组化的方法测定了248例结节性黑色素瘤石蜡包埋切片中BRAF V600E蛋白的表达情况，并采用实时定量PCR法分析了191例患者的基因突变情况。
结果显示，86例（35%）患者的BRAF V600E表达阳性，其高表达与肿瘤厚度、溃疡和较短的生存时间显著相关。此外，在多因素分析中，BRAF V600E的表达水平是独立的预后因子，但BRAF的基因突变情况与预后无关。BRAF V600E蛋白的表达和BRAF基因突变的一致率为88%。
研究七
经治晚期黑色素瘤可能有了新疗法
比利时研究者Bart Neyns等报告，在经治的晚期黑色素瘤患者中，自体单核细胞源性mRNA电穿孔树突状细胞（TriMixDC-MEL）联合Ipilimumab获得了令人激动的疗效，且持续时间较长，患者的耐受性好。（J Clin Oncol. 2016年2月29日在线版）
TriMixDC-MEL是将合成的mRNA通过电穿孔的方法植入负载自体单核细胞源性树突状细胞的一种技术，是兼具免疫原性和抗肿瘤活性的新型治疗手段。Ipilimumab可改善晚期黑色素瘤患者的总生存期。该项Ⅱ期临床研究将两者联合，以探索二者对经治晚期黑色素瘤患者的作用。共入组39例患者给予联合治疗：其中TriMixDC-MEL的给药方案为分为4×106个细胞皮内注射联合20×106个细胞静脉注射；Ipilimumab为10 mg/kg，每3周给药一次，连续给药4次，如无进展此后每12周再给予一次维持治疗。主要研究终点指标为6个月的疾病控制率，根据免疫相关评效标准进行评价。
结果显示，6个月的疾病控制率为51%（95%CI 36%~67%），总有效率为38%（包括8例完全缓解和7例部分缓解）。中位随访36个月（22~43个月），7例完全缓解患者和1例部分缓解患者的疗效仍持续。最常见的治疗相关不良反应（所有分级）包括注射部位皮肤反应（100%）、树突状细胞注射后一过性寒战（38%）、感冒样症状（84%）、皮炎（64%）、肝炎（13%）、垂体炎（15%）以及腹泻/结肠炎（15%）。36%的患者出现了3~4级的免疫相关不良反应。未观察到5级的不良反应。
