美国约翰霍普金斯大学医学院Laura C. Cappelli等报告的一项小型病例研究显示：一些癌症患者(共13例患者)应用免疫检查点抑制剂Ipilimumab和(或)Nivolumab进行治疗后，可能出现炎性关节病及干燥综合征。(Ann Rheum Dis. 2016年6月15日在线版)

　　至今为止，这是关于免疫治疗所致炎性关节病的最大规模病例报道，并且首次报道了免疫治疗可能引起干燥综合征。

　　尽管上述结果很难让人理解，但已经有报道表明，免疫检测点抑制剂能靶向作用于人类免疫系统，会引起一系列与免疫功能有关的不良反应，包括肺炎、结肠炎、甲状腺功能减退、肝炎，以及垂体、皮肤、眼、肾、胰腺和神经系统的炎症反应。

　　炎性关节病的严重临床表现

　　这一病例报道包括了13例于2012~2016年就诊于约翰霍普金斯大学风湿科门诊的成年癌症患者，包括黑色素瘤患者、非小细胞肺癌患者、小细胞肺癌患者和肾细胞癌患者。平均年龄为58.7岁，83%为男性。这些患者均接受了Ipilimumab和(或)Nivolumab治疗，并于治疗后出现了炎性关节病及干燥综合征。

　　其中5例患者仅接受了Ipilimumab单药治疗，8例患者接受了Ipilimumab联合Nivolumab的治疗。4例患者发生干燥综合征，伴有严重突发的唾液分泌功能减低和不太严重的眼干症状。

　　其中9例患者发生了炎性关节病，特征表现为累及大小关节的一系列症状。一些患者符合类风湿关节炎的症状表现，另外一些患者表现为脊关节炎的类似症状。

　　症状的严重程度和发生的时间过早都是令人吃惊的。6例患者最终发展为类风湿关节炎样疾病，其中5例接受日120 mg的泼尼松全身治疗，而该剂量远高于关节炎日常所需的常规剂量。从开始治疗到开始出现症状的时间间隔差异很大。出现症状的平均时间为3个月，但部分患者在治疗后的几周内就会出现症状。有2例患者在接受免疫治疗后关节炎的症状并不持续，其中1例患者的症状持续了15个月。这部分患者经肿瘤坏死因子抑制剂治疗后疾病才得以控制。

　　炎性关节病的实验室表现

　　免疫检测点抑制剂所导致的关节炎比普通关节炎严重，因其发病机制不同。与普通关节炎患者不同，这些患者中并未出现抗体，这表明可能存在其他机制。没有患者存在类风湿因子及抗环瓜氨酸肽抗体，3例患者有抗核抗体(ANA)，但仅1例为高滴度。3例干燥综合征患者的ANA阳性，但均无Ro/SSA抗体。1例患者存在La抗体。

　　研究者说

　　Cappelli评论指出：“我们向大家提供资料，希望有助于肿瘤学家和风湿学专家能鉴别并治疗这部分患者。因为这部分癌症患者中出现的炎性关节病与通常的类风湿关节炎不同”。

　　纽约大学Langone医学中心的Jeffrey Weber评论：“该病例报道结果揭示了免疫检测点抑制剂的一中毒性作用，对其应用有警示作用”。不过，他怀疑部分患者在治疗前就患有关节炎，虽然Cappelli等排除了这一可能;他认为部分患者可能因为处于亚临床期或者窗口期而没有被检出，而后接受免疫检测点抑制剂则进一步加重了症状。

　　Cappelli等指出：“在这一领域开展的研究非常重要，因为这些药物已经成为了标准治疗选择”。将会有越来越多的、合并自身免疫疾病的癌症患者接受免疫治疗，在治疗过程中管理自身免疫性疾病将会非常重要。在研究中，Cappelli等已经观察到患者因为此类疾病而发生关节侵蚀，因此早期评估和治疗是避免关节损伤和控制症状的关键。Cappelli和Weber都认为接受免疫治疗前应当充分告知患者评估干燥综合征和关节炎症状的必要性;他们期望与肿瘤医生一同尽早地评估患者，并建议任何持续4~6周的关节炎症状都应该被推荐到风湿病专家处接受评估。

　　(编译 韩晶 审校 王玉栋)