美国Dana-Farber癌症研究所Geoffrey R. Oxnard等的研究发现，在EGFR突变的非小细胞肺癌(NSCLC)患者的转移性病灶与血浆游离DNA(cfDNA)中或单纯的cfDNA(31%)中均可检测到T790M，35%的肿瘤活检阴性或待定患者的cfDNA中存在T790M。这提示cfDNA能够更好地显示肿瘤异质性，并可用以评估治疗过程中多位点转移的情况。此外，血浆检测T790M的敏感度为70%，故当血浆T790M阳性时，可不必再行活检。(J Clin Oncol. 2016年6月27日在线版;7月18日在线版)

　　既往的基因分析主要是在诊断时对肿瘤基因组进行静态观察，不能反映一段时间内治疗导致的基因改变。然而，患者外周血中的癌症源性物质，如循环肿瘤DNA，能够实时反映原发肿瘤及其转移病灶的基因变异情况。此外，对复发或转移性肿瘤患者，在影像学引导下进行的穿刺活检存在缺陷，如：约23%的患者所取组织不足，侵入性操作可诱导并发症。另外一个重要因素是检测耗时，T790M的组织基因分析需要27天，而血液样本检测只需3天。因此，现可采用无创的cfDNA检测识别肿瘤的分子改变，同时提高EGFR基因突变的检出率，并预测患者对TKI的反应及其疾病进展。

　　Oxnard等的研究将cfDNA作为待检的癌症源性物质，纳入了EGFR TKI获得性耐药的NSCLC患者(接受了Osimertinib的治疗);采用Beaming数字PCR法进行基因检测，当血浆T790M基因分型与组织T790M基因分型不一致时，采用Cobas EGFR突变检测或者Droplet数字PCR重复检测。

　　结果显示：血浆T790M阳性患者的缓解率为63%，中位无进展生存期(PFS)为9.7个月，组织T790M阳性患者的缓解率为62%，中位PFS为9.7个月，组织T790M阳性而血浆阴性患者的中位PFS为16.5个月，提示血浆T790M阳性患者的预后更差。组织和血浆T790M均阳性患者的中位PFS为9.3个月，而均阴性患者的PFS仅为2.8个月。

　　西班牙研究者Rafael Rosell表示：尽管Osimertinib可抑制T790M介导的获得性耐药，但肿瘤仍会通过其他逃逸机制来产生耐药。目前，公认的Osimertinib耐药机制之一是获得性C797S突变，在T790M阳性的、接受Osimertinib治疗患者的cfDNA中可以发现该突变，这与使用第三代TKI后患者会出现C797S突变而无T790M突变是一致的。第一代TKI阻断EGFR不依赖于797位点上的半胱氨酸，因而可以用作二线治疗;第三代TKI用作一线治疗时，应抽血监测C797S。对于T790M阳性且对厄洛替尼耐药的NSCLC患者来说，接受第三代TKI治疗后若出现C797S突变，且T790M突变和C797S突变为反式构型并位于两条同源染色体上时，一代TKI和三代TKI联合治疗可恢复其药效。相反，如果两个突变为顺式构型并位于同一条染色体上，那么肿瘤细胞会对任何TKI耐药。二代测序方法或许可以判断构型。尽管第三代TKI可有效针对T790M，但仍不可能完全治愈EGFR突变的晚期NSCLC患者。联合治疗是对耐药机制的更深理解，或许会成为更加有效的治疗方法，但也会遇到新的阻碍。

　　Oxnard等的研究开辟了血浆基因分析发现和监测T790M和C797S等EGFR获得性耐药突变的先河，此外还可被用于监测NSCLC的一线治疗情况，避免T790M突变。未来，新一代测序方法有望发现更多的联合突变。

　　(编译 周旻 审校 卢铀)