酪氨酸激酶抑制剂(TKI)和程序性死亡受体-1(PD-1)药物广泛用于治疗晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者。它们虽能显著延长部分患者的生存期，但并不能治愈疾病且价格昂贵。

临床和经济评论研究所(ICER)是一家独立的、非营利性医学证据评估组织，其近期根据17项独立研究和7项系统综述数据发布的报告显示：TKI和PD-I药物的成本和临床获益间存在一些不确定性。(自Medscape)

该研究的主要目的是评估这两类药物的成本效益，包括如下两个方面的成本效益对比：(1)TIK对比含铂双药化疗(顺铂+培美曲塞)一线治疗表皮生长因子受体阳性的NSCLC患者;(2)PD-1免疫治疗对比多西他赛二线治疗一线化疗后疾病进展的患者。

ICER报告提示：TKI和PD-I药物均显示出延长无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)的倾向，患者的生活质量也均被改善。TKI药物预计的成本效益均在普遍接受的区间内，但PD-1免疫治疗的成本效益超出了可接受的阈值，因相关PFS和OS评估结果上不确定性更大。

此外，在决定这些新药的治疗顺序上，需要精准检测，以指导治疗策略和治疗成本管理。

临床疗效

ICER发现：阿法替尼、厄洛替尼和吉非替尼这三种TKI在OS和生活质量方面的改善无明显差异。TKI与含铂双药化疗比较的随机对照研究中存在较高的交叉用药率，因此TKI没有显示出改善OS的优势。观察性数据显示：一线TKI治疗可提高OS约8.9个月，但ICER认为该数据具有“极大的不确定性”。众多RCT的数据表明：与含铂双药化疗相比，三种TKI均可获得PFS的延长，且对生活质量的改善更大。

就PD-1免疫治疗而言，目前的临床研究中所用PD-L1的检测方法、表达水平评判标准(阈值)、阳性定义、入组标准等均存在较大差异。PD-1药物对比多西他赛治疗含铂双药化疗失败的无驱动基因患者的研究发现，PD-L1高表达的患者可能更有效。即使在PD-L1高表达患者中，也仅是少数患者能自免疫治疗中受益，但这些客观有效的患者可能获得的生存期延长。因随访数据有限，ICER指出“我们不确定这种益处究竟有多大”。因为证据不足，他们无法评估是在一线使用PD-1药物还是在TKI治疗进展后使用。

价格比较

为了衡量成本效益，研究者用普遍接受的阈值每质量调整生命年(QALY)5万~15万美元作为评判基准。

在用TKI治疗的患者中，每个QALY的成本效益比为11万~13万美元，在接受PD-1药物的患者中，成本效益比为20.8万~25万美元。

因为没有足够的证据来区分各种TKI药物，研究者根据报告中所强调的三个药物数据计算了平均百分比折价率。

◎ 为了实现10万美元/ QALY的成本效益阈值，平均折价约为21%。

◎ 可以增加每种药物定价的额外费用，成本效益将为15万美元/QALY。这将导致价格增高约15%。

对于PD-1治疗，Atezolizumab的成本效益估计为21.9万美元/QALY，Pembrolizumab的为24.0万美元/QALY，Nivolumab的为41.6万美元/QALY。

ICER评估：Atezolizumab价格基准为每1200 mg达3265~4528美元，相当于出厂价的47%~62%;Pembrolizumab的为每100 mg达1191~1697美元，相当于出厂价的61%~73%;Nivolumab的为每100 mg达861~1181美元，折扣为52%~65%。

存在的争议

一些专家并不认同ICER的结论。个体化医学联盟执行副总裁Amy M. Miller认为：该组织的价值评估流程设计并没有体现靶向药物价值的内涵，因为其价值评估流程模型是建立在人口平均数上的。此外，美国药物研究和制造高级总监Holly Campbell认为：ICER坚持采用静态的、一刀切的价值评估标准，这直接与广泛宣传的政策举措(如精准医学倡议和癌症登月计划)的目标相抵触。

(编译 王萌 审校 陈公琰)