对于接受头颈部肿瘤放疗的患者，减少未受肿瘤侵犯器官的辐射剂量是改善患者放疗后生活质量的关键。

在2014头颈部肿瘤多学科研讨会上报告的几项研究描述了对唾液腺和喉部实施减量放疗的新方法，这种方法不但没影响肿瘤的局部控制，而且还可减少诸如口干等副作用，并预期能减轻放疗所致的音量和音质下降。

研究者在记者发布会上指出：这些指标的改善显得越来越重要，因为头颈部肿瘤的流行病学正发生着变化，人乳头瘤病毒阳性的肿瘤患者不断增加，这意味着患者在50岁左右就被确诊，他们中的许多人在结束肿瘤治疗后还要继续生存几十年之久。

口干可以导致言语、咀嚼和吞咽困难，并可能带来牙齿问题。“口干可能看起来微不足道，但它实际上对生活质量有显著影响，” Tyler Robin博士评论道。

他说：“为了减少这一副作用，已采用调强放疗技术使射线远离腮腺。腮腺在进食期间负责刺激唾液分泌，进食以外的其余时间里，唾液则来自下颌下腺的分泌且并不需刺激，实际上一天内大部分时间里唾液是下颌下腺分泌的。”

“但是从头颈部肿瘤的放疗历史看，尽管曾对放疗中保护下颌下腺有过犹豫，因为保护了腺体则临近腺体的淋巴结也就得不到照射。虽然这似乎令人担忧，因为头颈部肿瘤主要是通过淋巴结播散的，但是目前公认的是肿瘤累及下颌下腺附近淋巴结的风险是非常低的，而保护腺体对患者的生活质量是非常有益的。”

Robin 博士介绍了71例晚期头颈部肿瘤患者接受对侧下颌下腺减量放疗的数据，这项研究是由科罗拉多大学和位于纽约的纪念斯隆-凯特琳癌症中心合作完成的。对侧下颌下腺的平均照射剂量为33.04 Gy，平均随访时间为27.3个月，没有一例患者在减量照射区内出现肿瘤复发。

研究人员由此得出结论：初步证据表明下颌下腺减量放疗在技术上是可行的，而且即便是对合并淋巴结转移的进展期肿瘤患者也是安全的。他们认为这些数据“为降低死亡率提供了重要保障。”

更多关于下颌下腺减量放疗法的数据由Moses Tam在一次会议中进行了报告。Moses Tam在位于纽约市的纽约大学医学院攻读医学学士的最后一年发表了上述数据，同时他也是前述会议的报告人。他报告了125例口咽癌患者(平均年龄57 岁)，其中舌癌占53%，扁桃体癌占41%，其他占6%，这些患者均合并淋巴结转移(16%N1， 8%为N2A， 48%N2B和28%N2C)。

所有患者均接受放化疗，但部分患者接受了下颌下腺淋巴结的减量放疗(1B级证据)，而其余患者不减少放疗剂量。减量放疗法显著降低了下颌下腺的放射剂量(同侧腺体从70.5Gy减至63.9Gy，对侧腺体从56.2Gy减至43.0Gy)，减量照射部位还包括口腔(从45.2Gy减至36.1Gy;所有P值均 <0.001)。

两组患者的2年局部控制率相近(减量组为97.5%，未减量组为93.8%)，这表明肿瘤原位复发率较低。但是与另一组患者相比，那些接受了减量放疗的患者在患者报告的口干评分(P = 0.021)和观察者评定的口干评分(P = 0.006)上都有显著改善。

Tam 指出：“我们的数据显示，口咽癌淋巴结减量放疗是安全的，这种方法降低了附近几个唾液分泌器官的辐射剂量，从而减少了对患者治疗后唾液分泌机能的损伤。

未被认识到的对音量和音质的作用

Jeffrey Vainshtein博士评论说：作为放疗并发症，慢性口干和吞咽困难一直备受关注，但治疗相关的音量和音质变化却很少受到重视。

他指出：事实上，医生往往低估了头颈部放疗对患者这方面生活质量的不利影响。报告的数据显示，对于患者的音量和音质，患者和医生采用不同评估工具所得到的数据之间存在较大差异。

这一发现来自于对91例Ⅲ或IV期的口咽癌患者的观察，这些患者参加了密歇根大学的一项研究，接受了同步化疗(卡铂和紫杉醇每周化疗)和器官减量调强放疗。

患者报告的结果显示，音量和音质下降的峰值出现在放疗1个月，41-68%的患者(采用两个量表评估)报告比治疗前的基线水平差。音量和音质恢复至基线水平的时间为12至18个月，但并不是所有的患者都能恢复。在12个月时，28-33%的患者仍继续报告音量和音质减低。

相比之下，医生报告的放疗后喉部毒性反应是少见的，6个月时的Ⅰ度毒性反应发生率仅为5%，1年和两年时的发生率为0。

作为克利夫兰凯斯西储大学肿瘤放射科主任，Mitchell Machtay教授主持了新闻发布会，他评论道：“这一医生和患者报告的脱节现象很有意思”。

Vainshtein 博士说，脱节程度“相当令人吃惊”，但他补充道：这不是这项研究或肿瘤学相关研究所独有的现象，事实上这一现象普遍存在于整个医学界。他建议，医生可能会忽略患者生活质量的细微变化，而且有些患者在与医生交谈时也可能没有提及他们的症状，但是一旦他们在采用结构式问卷评估被问及细节时，其结果会是相当翔实的。他还表示：在临床试验中更应该强调，事实上已经开始强调患者报告的预后指标的重要性。

进一步的分析表明，声门区的平均放射剂量是放疗后音量减低的独立不良预后因素，而患者感知的发音困难与喉部和口腔的放射剂量都有关系。

研究人员总结道：从这项迄今为止针对这一问题的最大型的前瞻性研究得出的结果，支持在全颈调强放疗时将声门区的平均放疗剂量控制在20Gy以下。

Vainshtein博士说：降低放射剂量可能会减少放疗后音量和音质出现问题，从而会提高放疗后的生活质量。

(编译 邓昭阳 审校 李小梅)