据美国临床肿瘤学会(ASCO)首席医疗官Richard Schilsky教授的评论，推动肿瘤临床实践发生改变的因素是多样而复杂的，而且因具体临床情景的不同而变化。(J Oncol Prac. 2014年7月22日在线版)

目前，肿瘤临床实践的变化日新月异，这得益于人们在分子、细胞和病理学的层面上对肿瘤的复杂性质有了更好的认知。因此，理解每个个体肿瘤基因组学的能力使得相应的治疗方案发生改变。

然而，当涉及到临床实践时，什么才是真正推动改变的力量?

虽然临床实践指南的更新和医保报销制度的完善都能推动临床实践发生变化，但最根本的还是基于最新循证证据的出现。

“肿瘤医生理应在医疗证据的指导下工作，但实际上他们可能会受某些因素的限制而放不开手脚，”Schilsky教授指出，“医保报销制度就是最大的绊脚石。”

在美国，非适应证(off-label)的药物处方是被允许的，所以内科医生可在循证医学的证据基础上把某种药物用于治疗一种新的病症，即使这种药物的适应证标签没有变化。“然而，如果这种药物因新用途而不能被报销，那么患者对自身经济的考虑会限制他使用这种药物，”他说，“对临床实践指南的进行快速更新可以部分解决问题，这是因为许多保险公司会根据临床指南和大纲的变化而改变覆盖政策。”

肿瘤医生对变化的反应

在同一期的杂志里有另一篇文章，报道了影响癌症研究进展和癌症治疗发展的因素。这个研究由来自费城Fox Chase癌症中心的Efrat Dotan教授完成。

他们详细研究的一个例子是，抗表皮生长因子受体(EGFR)的抗体西妥昔单抗(爱必妥，施贵宝公司)和帕尼单抗(维克替比，安进公司)在临床使用的改变。它们曾在2004年至2010年作为治疗转移性结直肠癌的二线药物。

在研究期间，一些事件的发生影响了这些药物的临床使用情况。2006年4月，首次报告发现KRAS突变状态可作为预测患者对西妥昔单抗应答的标记物，这些结果随后被更大规模的研究证实。结论是，EGFR基因突变阳性的结直肠癌患者不太可能对抗EGFR抗体产生反应。

这些数据促使ASCO在2009年年初发布关于转移性结直肠癌患者进行KRAS 基因突变检测的第一次暂定临床意见草案。这个意见推荐在治疗前对KRAS 基因突变情况进行检测，并只在EGFR突变阴性(即EGFR野生型)的患者中使用抗EGFR的抗体进行治疗。同年， 针对这个推荐意见，FDA更改了帕尼单抗和西妥昔单抗的药物适应证标签。

在这项回顾性研究中，Dolan引用LLHPC数据库里的医药保险报销数据，这个数据库包括8250万人的数据。他们检索了2004至2010年的报销情况，并确定共有5089例使用第二线药物治疗转移性结直肠癌。在这组中，2599例患者接受了抗EGFR抗体的治疗。

研究人员发现，在抗EGFR抗体的使用最初发生增长(在2004-2005年，逐渐趋于平稳)之后，其使用在ASCO 2008年会展示其临床效果后出现了稳步下降。在ASCO暂定临床意见发布和FDA适应证标签变更后，使用抗-EGFR抗体治疗的患者比例持续降低。最显著的下降是在FDA的标签变化后(16.2% vs. 59.4%，在临床试验结果刊出后，P<0.001)8个月观察到的。

Dotan等得出结论：他们的数据表明，肿瘤科医生会迅速对新的证据和专业指南作出回应，并乐意把预测性生物标志物应用于临床实践。

除了抗EGFR治疗，也有其他类似的因全新医学证据而取消原先临床标准治疗方案的例子。Schilsky教授解释道，一个非常典型的例子是近年来促红细胞生成类药物使用率的下降。这也是随着全新医学证据表明其危险因素、FDA标签的变化、及报销政策的变化而改变的。

“另外一个例子是，几年前应用高剂量化疗和干细胞移植治疗乳腺癌的方案因ASCO主导的几个临床试验而几乎被立即停止使用―所有这些试验证据都显示这种治疗方法没有任何益处”，他继续说：“当然，这些数据也导致了医保政策的快速变化使得这些治疗方案不再被报销。”

政策变迁的滞后

虽然医保报销政策的变动并非是导致肿瘤治疗发生转变的唯一因素，但其仍是一大诱因。Schilsky教授表示，我们需不断提出有力的基础及临床循证医学证据以推动临床实践、为(FDA)监管决策及医保覆盖范围的制定提供参考。

而目前的挑战在于，政策的变迁常常滞后于科技的发展，因此新证据的发现与监管机构、保险公司为之做出的政策调整常常不能同步。

有时，FDA不能及时变更药品说明书，但其有必要提高工作效率，尤其当某些药物对特定人群无效甚至致毒时。Schilsky教授指出，药品说明书的变更需要FDA和药品赞助商协作完成，提高效率是他们的共同义务，特别是当患者安全陷于危殆时。

随着科技的发展，我们将对肿瘤的诱因理解更深。Schilsky教授表示，也许肿瘤生物学的进一步研究能够不断发现对特定疗法耐药的其他肿瘤亚型，继而我们就能据此选择其他治疗手段。同时，我们也能发现对特定疗法敏感的肿瘤亚型。这些发现均可推动肿瘤的个体化治疗。

Schilsky教授在其文章中总结道：不论是否受指南更新、监管机构调整或医保报销政策变动的影响，推动临床治疗转变的主要因素仍然是——通过严谨的试验研究得到的循证证据以及每一位肿瘤科医师为患者提供最优医疗服务的承诺。

(编译 卢晨 黄静雯 陈瑶 审校 卢铀)