结直肠肿瘤是消化系统常见的恶性肿瘤之一。靶向药物的出现为晚期结直肠肿瘤患者的治疗带来了新的希望。以表皮生长因子受体（EGFR）和血管内皮生长因子（VEGF）为靶点的两类药物在晚期结直肠肿瘤治疗中发挥着越来越重要的作用。在2014年ESMO年会上，与会专家公布了靶向治疗的一些最新进展，其中一项重要的结果就是探讨对于RAS野生型晚期结直肠癌患者一线治疗选择抗EGFR还是抗VEGF治疗的优化问题。

结直肠肿瘤是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，在全世界范围内，每年约有136,000新发确诊病例，并且在男性和女性中的发病率均处于恶性肿瘤的第三位。在我国，随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变和人口的老龄化，结直肠肿瘤发病率明显提高，年发病增长率为4.2‰，已达到甚至超过西方发达国家的平均水平，并且患者年龄呈年轻化趋势。大部分结直肠癌患者早期没有症状，超过75%的患者确诊时已属于晚期。目前结直肠癌的治疗主要是以手术为主放化疗结合的综合治疗，然而晚期患者多失去了根治性手术切除肿瘤的机会，化疗本身的不良反应较大，严重影响了患者的生活质量。近年来，随着对肿瘤细胞信号转导通路研究的不断深入，针对细胞受体、血管生成等作用的分子靶向治疗为晚期结直肠癌患者带来新的希望，在化疗方案基础上联合靶向药物可以进一步延长患者的生存期。目前已批准用于晚期结直肠癌的靶向药物包括：以表皮生长因子受体（EGFR）为靶点的单克隆抗体，代表药物为西妥昔单抗；以及以血管内皮生长因子（VEGF）为靶点的单克隆抗体，代表药物是贝伐珠单抗。

EGFR是ErbB受体酪氨酸激酶家族成员之一，也被称为HER-1或ErbB-1，在多种实体肿瘤中异常表达和激活。其配体通过与EGFR胞外结合域结合启动多条胞内信号转导通路，如：EGFR-RAS-RAF-MAPK、EGFR-PI3K-AKT-mTOR和EGFR-JAK-STAT等，参与细胞增殖、分化、凋亡等重要过程。西妥昔单抗是一种人鼠嵌合的单克隆抗体，可高选择性地与EGFR结合从而抑制EGFR介导的细胞内信号转导。帕尼单抗是一种针对EGFR靶点的全人源化的单克隆抗体。这两种药物均作用于EGFR及其下游的信号转导通路，通过促进细胞周期阻滞和细胞凋亡等发挥抗肿瘤作用，因此二者均已获得美国FDA批准用于KRAS野生型晚期结直肠癌的一线和跨线治疗。

根据肿瘤分子特点选择抗EGFR单抗治疗非常重要。最初的研究关注EGFR阳性肿瘤，但现在已经明确，由免疫组化判定的EGFR阳性并不是预后相关的标志物。使用抗EGFR药物的有效性受到下游信号通路中多种基因表达的影响。RAS基因就是其中之一。RAS基因家族包含KRAS、HRAS、NRAS，有35%～45%的结直肠癌患者伴有编码KRAS基因的突变，最常见的突变方式是点突变，突变位点主要在2号外显子的第12、13密码子，二者约占90%。最近证据显示突变检测应当扩展到其他更多的RAS突变类型，包括KAS外显子3密码子59，61，外显子4的密码子117和146以及NRAS的外显子2、3、4。点突变使RAS基因激活，影响其编码蛋白的G蛋白结合域，导致内在GTP酶持续激化，使得RAS-RAF-MAPK信号通路不再依赖EGFR上游信号而持续异常激活，从而引起细胞发生异常的生物学行为。因此已有大量的文献报道，抗EGFR单克隆抗体的活性仅限于RAS野生型肿瘤，不只是KRAS野生型肿瘤。应用抗EGFR单克隆抗体可以显著提高RAS野生型晚期结直肠癌患者的总生存时间（OS），在西妥昔单抗或帕尼单抗或联合含伊立替康或含奥沙利铂方案时都已经得到证实。但对于存在RAS基因突变的患者使用抗EGFR药物治疗不敏感甚至对患者有害，尤其当联合奥沙利铂时，因此推荐所有晚期结直肠癌患者均应进行RAS基因型检测。

贝伐珠单抗是与VEGF结合的重组人源化单克隆抗体，能与VEGF-A结合，抑制VEGF的活性，包括内皮细胞增强血管通透性活性、促有丝分裂活性和其他促血管生成活性，从而抑制新生血管的形成，减少肿瘤的血供、氧供和其他营养物质的供应而抑制肿瘤的生长。贝伐珠单抗单用有效率较低，目前被美国FDA批准联合常规化疗用于晚期结直肠癌的一线和二线治疗。本次ESMO年会关注的焦点之一就是对于RAS野生型转移性结直肠癌患者一线治疗选择抗EGFR还是抗VEGF,将该领域中最重要的两个“头对头”研究美国的CALGB/SWOG80405和德国的FIRE-3进行比较。

1、CALGB/SWOG80405研究

该研究是一项在KRAS野生型mCRC初治患者中，以OS为主要研究终点、头对头比较化疗联合西妥昔单抗与化疗联合贝伐珠单抗的多中心、开放、随机对照III期临床研究。

研究共纳入1137例KRAS12/13密码子野生型mCRC初治患者，其中578例进入化疗联合西妥昔单抗组，559例进入化疗联合贝伐珠单抗组。2014年ASCO会议上公布了对于KRAS野生型的患者贝伐珠单抗对比西妥昔单抗两组的疗效分别为PFS:10.8 vs 10.4, HR=1.04，P=0.55；OS:29.9 vs 29.，HR=0.925，P=0.34，两种方案疗效相似，但数据分析结果只是针对KRAS12/13密码子野生型的患者。

本次ESMO会议公布了全RAS野生型患者的分析数据。在1137意向治疗人群中，RAS可分析人群共670例，最终有621例检测到RAS状态，占55%。采用BEAMing法对KRAS和NRAS的第2、3、4外显子上的12、13、59、61、117和146共12个密码子进行检测，野生型的截断值为1%。共有95例检测到RAS突变，占15.3%，突变位点分布于除NRAS第4外显子以外的其他所有密码子，其中最常见的是KRAS第4外显子占5.9%，其次是NRAS第3外显子占4.2%，NRAS第2外显子占2.3%和KRAS第3外显子占1.8%，其中还检测到1.8%患者具有KRAS第2外显子突变。

研究结果显示：526例RAS全野生型患者中，接受贝伐珠单抗治疗组有256人，接受西妥昔单抗治疗组有270人，两组相比较，疗效结果分别是ORR:53.8%vs 68.6%,P<0.01; PFS:11.3vs11.4, HR=1.1,P=0.31; OS: 31.3 vs32,HR=0.9,P=0.4。其中FOLFOX为化疗基础的390例，贝伐珠单抗对比西妥昔单抗两组的疗效分别为PFS:11. vs 11.3, HR=1.1, P=0.3; OS: 29 vs 32.5, HR=0.86, P=0.2。FOLFIRI为化疗基础的136例，贝伐珠单抗对比西妥昔单抗两组的疗效分别为PFS:11.9 vs 12.7, HR=1.1, P=0.7; OS: 35.2 vs 32, HR=1.1, P=0.7。KRAS野生型但RAS检测为突变型的95例患者，贝伐珠单抗对比西妥昔单抗两组OS：22.3 vs 28.7（HR=0.74, P=0.21）。

综上研究结果显示：在RAS野生型的患者，一线化疗联合贝伐珠单抗或者西妥昔单抗，均获得了超过30个月的生存期，所有mCRC患者在确诊是均应检测RAS基因状态。无论联合FOLFOX或是FOLFIRI，两个靶向药物的OS相似，由于不同基础化疗方案的结果没有达到显著性差异，因此不能认为达到优效性。

2、FIRE-3研究

FIRE-3研究是一项随机III期多中心临床试验，比较FOLFIRI联合西妥昔单抗与FOLFIRI联合贝伐珠单抗一线治疗KRAS野生型晚期结直肠癌患者的疗效。研究者同样深度分析了KRAS外显子2未突变的野生型患者，进一步检测KRAS（外显子2、3、4），NRAS（外显子2、3、4）和BRAF（V600E）突变，以及PIK3CA突变（外显子9、20）和Akt突变。

共入组592例，能完成独立影像学评估的有493例，其中RAS状态可评估并检测为野生型的有400例患者，330例患者能进行独立影像学评估,以ORR为研究的主要终点。

本次ESMO会议公布了全RAS野生型患者的分析数据。在592例KRAS野生型患者中，西妥昔单抗联合FOLFIRI与贝伐珠单抗联合FOLFIRI相比，ORR:62% vs 58%，HR=1.18，P=0.183；独立委员会评估的493例中ORR分别为66.5% vs 55.6%，HR=1.58，P=0.016。在400例全RAS野生型患者中，西妥昔单抗联合FOLFIRI与贝伐珠单抗联合FOLFIRI相比，ORR:65.3% vs 58.7%，HR=1.33，P=0.18；PFS: 10.3 vs 10.2, HR=0.97,P=0.77; OS: 33.1 vs 25 ,HR=0.697,P=0.0059。330例可进行独立评估的全RAS野生型患者ORR分别为72% vs 56.1%，HR=2.01，P=0.0003。

由于ORR判断带有一定的主观性，因此作为主要研究终点时，国际惯例一般都要求进行独立委员会评估，独立委员会进行评估往往更加严格，本次经过独立评估的ORR结果比预期良好，达到了显著地统计学差异。研究排除了多个RAS位点突变对结果造成的干扰，确定了更可能从西妥昔单抗中获益的人群。研究结果提示对于RAS全野生型的患者，优先使用抗EGFR治疗相对有益。

最近研究显示：并非所有对于靶向治疗不敏感的转移性结直肠癌都是由RAS突变造成的，研究者发现了其他如BRAF等基因的突变是RAS野生型转移性结直肠癌靶向治疗的新的预后标志。

一项整合各随机临床试验的大于5000例患者进行荟萃分析结果显示，约有42%患者具有KRAS突变，11%患者具有其他RAS位点突变（包括KRAS外显子3和4，NRAS突变），7%患者具有BRAF突变，在所有转移性结直肠癌中全RAS及BRAF突变患者约占60%，同时RAS突变与BRAF突变互相排斥。

一项CRYSTAL/OPUS汇总分析显示，无论是应用单独化疗或者化疗联合西妥昔单抗治疗，与BRAF野生型相比，存在BRAF突变的患者生存期短较（OS:24.8 vs 14,1),提示BRAF突变是预后不良的因素之一。目前多认为BRAF仅是预后因素，而非明确的疗效预测因子。TRIBE试验为BRAF突变患者提供了治疗选择，与FOLFIRI联合贝伐珠单抗相比，FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗能使患者获益（OS:31 vs 25.8，HR=0.79)，提示三药化疗联合贝伐珠单抗治疗可能是BRAF突变患者一个不错的选择。

结语

随着分子生物学的快速发展并在医学领域中的延伸应用，多种参与结直肠癌发生发展的重要基因已能够检测。对于晚期结直肠肿瘤患者，靶向治疗正发挥着重要的作用。多项Ⅱ、Ⅲ期临床试验结果表明，针对EGFR通路的抗EGFR单克隆抗体和针对VEGF通路的贝伐珠单抗为代表的两类靶向药物应用于晚期结直肠癌患者，可以延长患者的生存期，并且表现出了良好的耐受性。

抗EGFR单抗可以通过RAS基因筛选，排除了50%左右的无效人群，使得治疗更具有目标性，而对于抗VEGF治疗，目前没有发现一个有效的疗效预测标志物。对于RAS野生型晚期结直肠癌患者治疗方案的选择，更过的倾向于关注基于生物标志物结直肠癌个体化治疗。

随着检测技术的进步，检测敏感度不断提高，近年来研究者更多地关注KRAS、NRAS、BRAF、PI3K等一系列基因的筛查，使得晚期结直肠癌患者接受靶向治疗获益逐步增多。

因此，在RAS基因突变状态逐渐被明确为抗EGFR单抗疗效预测因子后，其他有价值的预测指标有待于进一步探索。相信在不久的将来，更多的分子生物学信息应用于临床，将会使晚期结直肠癌的靶向治疗更加合理，为患者带来更大益处和希望。