加利福尼亚希德斯-西奈医学中心(CSMC)的Wendy Sacks博士等报告的一项单中心研究结果显示，对于低危分化型甲状腺癌(DTC)患者，在治疗选择上应当限制放射性碘(RAI)的应用，因为即使不使用RAI，患者的生存期依然很好。(Thyroid.2015;25:377-385)

研究者表示，一个好的外科医生是甲状腺癌患者的最佳治疗选择。而他们的机构拥有经验丰富的外科医生，他们可以出色地完整切除肿瘤及受累淋巴结，因此，额外的RAI对于术后患者并无更多获益。

研究者分析了2009～2012年在CSMC接受治疗的444例DTC患者的治疗数据，并明确这些患者是否接受了合适的RAI治疗。同时，研究者对 CSMC的RAI消融率与美国国家癌症数据库(NCDB)的资料进行了比较，结果显示，与全国的平均水平相比，Sacks等不太可能使用RAI治疗。

CSMC甲状腺癌中心制定了自己的RAI应用指南

研究人员解释到，多年来，甲状腺全切术和术后残留RAI消融是几乎所有美国DTC患者的标准治疗。

但随着甲状腺癌发病率的逐年增加，其中大部分患者为Ⅰ期及镜下呈高分化甲状腺癌。同时，多项研究显示，所有大小肿瘤的RAI治疗均在增加，尤其是Ⅰ期和Ⅱ期(无远处转移)的低危甲状腺癌患者。

研究者指出，多项试验显示，对于生存期良好的低危甲状腺癌(无远处转移的Ⅰ期和Ⅱ期)患者来说，术后RAI消融并不能锦上添花。

Sacks博士解释到，几年前，明确的证据显示，无论是否接受RAI治疗，低危甲状腺癌患者均有良好的生存期和无复发生存期，这一观点引导他们的医生制定适当的治疗决策，从而使患者避免接受可能导致短期或长期副作用的治疗。

建于2007年的CSMC甲状腺癌中心于2010年发表了自己的RAI应用指南。与美国甲状腺协会2009年更新的指南相比，该指南制定了更为严格的条款确定何时应用RAI治疗，而美国甲状腺协会2009年更新的指南使治疗医生拥有RAI治疗的自由裁量权。

低危患者谨慎使用RAI治疗

在本研究中，444例患者均于2009～2012年间在CSMC甲状腺癌中心接受了甲状腺全切术，并根据CSMC的指南接受了RAI治疗。约95%的患者为甲状腺乳头状癌，65%为Ⅰ期。研究的随访时间为0～3.7年，平均随访时间为0.8年。

Ⅰ～Ⅲ期DTC患者的生存曲线显示，未接受RAI治疗的患者的无病生存率为100%，比接受RAI治疗的结果更好。然而，研究人员注意到，鉴于Ⅱ期和Ⅲ期的患者人数少，在这些人群中接受和未接受RAI治疗之间的差异无统计学意义。

接受RAI治疗的Ⅰ期患者疾病复发率显著增高，这样的结果提示可能存在选择偏倚，患者可能合并广泛的淋巴结受累。

CSMC的内科医生仍然使用RAI治疗年龄<45岁、大块淋巴结肿大、局部侵袭性疾病、组织学高风险、远处转移，分期为Ⅰ/Ⅱ期但是被认为是持续性或复发性疾病的中高危甲状腺癌患者。

在CSMC队列中，只有1例Ⅳ期患者未接受RAI治疗，所以不可能作出对于Ⅳ期DTC患者应用RAI的结论。对于低危患者，应当谨慎使用RAI治疗。

在全国范围内有许多患者被RAI过度治疗

研究人员同时将1998～2011年间CSMC中DTC的RAI治疗率与美国NCDB的数据进行比较：在此期间内，全美超过100 000例患者接受了RAI消融治疗。

分析结果显示，美国所有期别的DTC患者每年接受RAI的治疗率超过50%，总治疗率为57%。

2007年初CSMC的数据显示，CSMC的RAI消融率显著低于NCDB。CSMC所有甲状腺癌病例的RAI消融率从2009年的50%降至2012年的36%。这意味着许多患者被过度治疗了，因为大部分的DTC患者为极低危到低危患者。

因为CSMC数据库中Ⅱ期和Ⅲ期的患者数目少，所以在这些人群中CSMC和NCDB的RAI消融率均无统计学意义。

外科医生和关键问题;前瞻性临床试验的必要性

作者还补充表示，一些研究表明，在专注于甲状腺癌的机构接受手术的Ⅰ期甲状腺癌患者的RAI使用率明显低于在其他机构进行手术的患者。这些专业机构提供了更多外科训练机会，甲状腺全切术效果好，从而减少了RAI的应用。与外科专家一同进行甲状腺手术的内分泌专家也不太可能使用RAI，因为术后大量甲状腺组织残留的可能性降低。

目前，DTC的检出率增高，而其中大部分患者为低危患者，因此，迫切需要开展前瞻性随机临床试验以评估RAI对于DTC患者复发的远期效应。

这样的临床试验已在法国率先开展，研究人员将对接受RAI 30 μCi治疗并应用重组人促甲状腺激素的低危DTC患者(监测5年)与仅监测5年的低危DTC患者的结果进行比较。

Sacks博士解释，有一种观点认为，低剂量RAI治疗对于残余甲状腺组织消融几乎无副作用，因此，如果RAI没有什么坏处，为什么不使用呢?但是无复发生存结果尚未公布，因此，他们希望目前正在进行的前瞻性临床试验可以回答这一问题。

(编译 李伟娟 审校 于世英)