美国放射肿瘤学会(ASTRO)更新了局部晚期非小细胞肺癌外照射放疗的循证指南，将使近四分之一的肺癌患者获益。该指南通过35年来的相关数据，指导临床医生处理目前的肿瘤放疗问题以及协助今后的临床研究。(Prac Radi Oncol.2015年5月6日在线版)

总体而言，该治疗指南代表了目前的放疗治疗标准。加拿大安大略省西部大学George Rodrigues博士指出：该指南是一项公平的、专家一致认同的指导临床放疗实践的指南;通过更新相关数据，不断完善治疗指南，从而能更好地指导临床实践。

指南制定小组包括来自全美及加拿大的14位肿瘤学专家。他们通过PUBMED检索出从1966年1月1日到2013年3月15日发表的74项临床研究，基于上述信息，ASTRO总结出指导局部晚期非小细胞肺癌放射治疗的5个“关键点”，它们是治疗的重中之重。

美国临床肿瘤学会(ASCO)亦赞成和支持该指南的推广。

单纯放疗

第一个关键问题是：不进行化疗时，通过单纯放疗达到根治性治疗，需解决外照射的剂量分割问题。有证据提示，与观察及单纯化疗相比，根治性放疗能够延长患者的总生存时间，但也会导致治疗相关的不良反应，如食管炎、肺炎等。

Rodrigues博士认为，根据他的临床经验，即使患者会意识到放疗的潜在不良反应，他们也不会并予以重视。目前有相当多的文献研究放射治疗的不良反应，或预测不良反应的发生情况。如在胸部放射治疗中，食管炎及肺炎是常见的不良反应，在与患者签署治疗知情同意书的过程中，需进行详细沟通。

然而有趣的是，随着新放疗技术的综合应用，放疗相关的不良反应，如肺炎的发生风险有所下降。

Rodrigues博士解释到，一般情况下，对于大多数患者而言，这些治疗相关的不良反应可能比较明显，但可通过适当的医学处理予以控制。近期的RTOG 0617研究证实，标准治疗组观察到长达28个月的中位生存期，比先前的研究结果显著改善。

该指南指出，对于无法接受综合治疗的患者，推荐使用的最小治疗剂量为60 Gy，以达到最优的临床疗效，如局部控制。

指南制定小组共同建议，放射治疗的临床获益要大于其所带来的风险，但个别患者的治疗方案应在治疗组讨论后制定。

与化疗联合应用

第二个关键问题是：要关注放疗与化疗联合应用的治疗目的。接受同步放化疗患者的胸部放疗标准分割剂量是60 Gy，即2 Gy/次，每日一次，共6周。如无任何临床获益，包括总生存期，需要增加放疗剂量。

第三个关键问题是：讨论外照射放疗与系统化疗联合的理想时间，即在全身化疗过程中何时应联合放疗。Rodrigues博士曾表示，患者能耐受的标准治疗(即同步放化疗)被认为是最适当的治疗。如患者不可耐受，可考虑序贯放化疗、单独放疗、以及姑息放疗。

因此，与序贯放化疗、单纯放疗相比，推荐同步放化疗，因其可提高局部控制率和总生存期。理想的同步化疗方案尚未确定。然而，两种最常用的方案是顺铂/依托泊苷和卡铂/紫杉醇。

华盛顿西亚图瑞典癌症研究所H.Jack West博士指出，放疗与观察或化疗相比可导致更多的局部不良反应，但却有疗效，放疗是这些治疗方案中的优选疗法。然而，更重要的问题是如何联合放疗和化疗。

未参与指南制定的West博士指出，同步放化疗虽与急性3/4级食管炎和(或)肺炎风险增高有关，但也与不能手术切除的局部进展期非小细胞肺癌患者最佳的4～5年总生存相关。

虽然该指南未必适合所有患者，尤其是未必适合体能状态或肺功能处于评估标准边界的患者，但是该指南已被多项研究所证实，并被广泛认为是标准的治疗推荐。

辅助和新辅助治疗

可以从第四个和第五个关键问题看到放疗在辅助和新辅助治疗中的作用。

第四个关键问题强调了术后辅助放疗的作用。N2期局部进展期非小细胞肺癌患者经根治术后，辅助放疗未能改善生存期，但能提高局部控制率。

因此，通常不推荐术后放疗用于N0期或N1期肺癌患者，但对镜检或巨检提示原发灶和(或)淋巴结有残留的患者，辅助放疗可改善局部控制率。

Rodrigues博士指出， N2期患者接受术后辅助放疗的潜在生存获益很小。EORTC LUNGART研究可能进一步为辅助放疗潜在的临床获益提供证据。

最后，第五个关键问题强调了术前新辅助放疗或同步放化疗的作用，目前尚无Ⅰ类证据支持其常规应用。

但该指南为如何选择接受新辅助治疗的患者提供了信息，即选择合适的患者，制定合适的手术方式以及放射剂量。

West博士表示，他认为(指南中的)所有表述均应有证据支持。

(编译 张香花 张洋 杨永净 审校 程颖)