美国北卡罗来纳大学Russell P. Harris近期撰文称：重度吸烟人群进行肺癌筛查时的心理作用是需要关注的另一个原因。(JAMA Intern Med.2015年7月27日在线版)

2011年8月，全美肺癌筛查试验(NLST)调查公布的结果显示：低剂量CT(LDCT)筛查降低了重度吸烟者的肺癌死亡率。在某种程度上，这些结果足以支持启动LDCT筛查方案。更仔细地核查与肺癌筛查价值相关的所有证据有助于从获益角度判断其危害和成本的接受程度。

其中一项重要的分析是使用NLST数据来评估成本效益。该分析发现，筛查重度吸烟者成本效益比的增量(ICER)为一质量调整生命年(QALY)81 000美元(95%CI 52 000～186 000美元)，且分组间存在明显的差异。例如，分组分析表明：曾有重度吸烟史(至少30包/年)且还在吸烟的人群ICER为43 000美元/QALY;对于那些曾戒烟的人，ICER为615 000美元/QALY。该分析涉及两个关键假设：即与筛查对重度吸烟者的心理影响相关;层层筛查导致心理的伤害极少，筛查对吸烟行为没有任何影响。

近期，Zeliadt等人发表在《JAMA》上的定性研究将促使人们重新审视这些两个假设。

筛查对心理有哪些影响?

虽然许多人承认肺癌筛查有潜在的心理影响，但我们几乎没有什么有用的证据以助于确定肺癌筛查潜在心理危害的频率和程度。亟须解决的关键问题是将LDCT筛查作为已验证的方案提供给重度吸烟者，和不进行筛查相比，对患者心理方面会产生哪些短期的和长期的影响?在随机临床试验中，对筛查和不筛查分组进行比较研究不能解决这个问题，因为参与试验本身就有心理影响，而参与者跟来自社区的不参与者间在很多关键点上常常意见相左。比较假阳性和假阴性筛查结果方面的研究也无助于我们解决这个关键问题。同样，那些不使用敏感状况测量专用仪器的研究也不可能检测出筛查导致的各种心理影响。

Zeliadt等人进行的定性分析有助于回答这一问题。研究人员使用一种更灵敏的定性方法有助于在筛查和重度吸烟者健康感相关性方面获得更丰富的理解。这是一项小型研究，对每个参与者进行一个单独采访，其目的并不在于如大宗筛查人群研究那样提供频率方面的信息。虽然该研究没有设计对比筛查与不筛查对患者的心理伤害(因为研究中没有任何不筛查的对照组)，但它为调查这些问题仍然提供了一种研究模式。

前提假设对筛查有何影响?

Zeliadt等人研究的两个发现极大地启发我们思考NLST成本效益分析的两大关键假设。首先是筛查想法本身就是对重度吸烟者的“情绪唤起”。对于这一情绪唤起的全部心理后果，产生的频率以及是否随时间变化，我们还所知甚少。Brodersen等人在丹麦采用灵敏的、条件特定的问卷进行的研究表明，至少某些情绪唤起会是负面的。我们希望调查人员使用适当的方法来进一步研究这一重要问题。如果LDCT筛查会产生额外的心理伤害，即使只是针对极小一部分重度吸烟者，那么实际的ICER可能高于NLST的成本效益分析。

成本效益分析中的第二个假设是，筛查对吸烟行为没有影响，这一假设受到质疑，“几乎每一个被调查者都存在这一误解，筛查加剧了吸烟”。这些误解来源于这一信念，即，筛查其实是保护进行筛查的人，是为了证实吸烟不会伤害每一个人，也不会伤害吸烟者个人。筛查强化了这些误解，导致我们会想筛查是否可以减少重度吸烟者的戒烟动机。有趣的是，这种想法也出现在进行中的LDCT筛查NELSON试验的一篇报告中。经过2年的随访，14.5%的筛查参与者戒烟，对照组这一比率为19.1%。虽然进一步的分析表明这一差异无统计意义，但是即使接受LDCT筛查的重度吸烟者中仅很小的一部分停止戒烟也会提高筛查的ICER。目前还不清楚LDCT筛查吸烟辅导(根据医疗需要)是否足够克服人们在无形中对筛查的误解。我们应该将这些被强化了的对吸烟的误解信息当作是一种“认知伤害”。成本效益分析和ICER之外，医生会明白，如果患者因负面的LDCT筛查结果而对医生的戒烟鼓励回应更少，则目下的患者遭受了真正的伤害。

如何权衡心理因素对筛查的影响?

人们都是复杂的生物，具有强大的心理。可以理解的是，重度吸烟者知道风险增加但很难在行为上进行改变，处理这一认知失调时，他们可能会把筛查作为戒烟的一种替代。将筛查提上日程也可能会引发多种负面情绪。考虑一种新干预措施的价值(好处、危害和成本)时，我们需要了解其对受试者心理和生理的影响。如果LDCT筛查使足够多的人的负面情绪达到一定程度，必须对其价值进行考量。如果筛查降低了重度吸烟者的戒烟概率，成本效益分析时也必须考虑筛查。在LDCT筛查中进行简单辅导虽是一个貌似合理的解决方案，但可能不足以解决这些危害。另一种方法是约束策略：限制筛查的力度;也就是说，在较短的时间内筛查更少的人，针对阳性结果设置较高门槛。

担心肺癌筛查的理由很多，以更有针对性、低强度的方式进行这一新的筛查项目的理由也很多，人们也正在收集进一步的证据。

(编译 杨长良 审校 程颖)