循证与经验并重 ——胃食管结合部腺癌淋巴结清扫的探讨
胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，但是近半个世纪以来，随着人们饮食习惯、饮食结构、食物贮藏方式的改变，其发病率在全世界范围内大幅下降，已由恶性肿瘤发病率的首位降至第五位。与此同时，胃食管结合部腺癌(Adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)的发病率则呈现逐年上升的趋势，且无论在胃癌高发区还是低发区，这种上升趋势都较明显，其发病率与当地食管癌的发病率大致相当。上述流行病学特点提示AEG与胃下部癌相比，在肿瘤发生、进展及预后方面均有差异。
Siewert分型是目前国际通用的、针对胃食管结合部肿瘤的分型方法，其既是一种解剖学分型，也可称为一种治疗分型。根据肿瘤中心点距贲门齿状线的位置分为Ⅰ型(齿状线上1～5 cm)、Ⅱ型(齿状线上1 cm至齿状线下2 cm)及Ⅲ型(齿状线下2～5 cm)。由此可见，AEG在消化道肿瘤中具有极其特殊的解剖学特点，在进行肿瘤切除及淋巴结清扫时往往同时涉及腹腔手术及胸腔手术，而淋巴结清扫范围的确定是胃癌根治手术的精髓所在。目前所确立的标准D2清扫已获得临床随机对照研究的支持，取得国际共识，并被写入日本胃癌治疗指南。针对局部进展期AEG，标准的手术方式应为根治性全胃切除术，D2清扫范围除胃周淋巴结外，还涉及第10、19、20、110、111组淋巴结，而对于后者的清扫仍存在诸多争论。本文旨在依据现存治疗指南及临床研究结果，并结合自身临床实践经验对于上述问题进行解析。
1.脾门淋巴结清扫的探讨
脾门淋巴结(第10组)位于脾动脉走行的脾门区域，是AEG的第2站淋巴结。根据经典的胃癌淋巴引流路径，脾门区淋巴主要接受胃体大弯侧的淋巴回流。根据各项报道，进展期胃癌脾门淋巴结转移率为9.8%～15.4%，转移病例主要发生在胃大弯侧上部肿瘤及Borrmann Ⅳ型患者中。基于此种事实，对于胃上部癌(大弯侧)、Borrmann Ⅳ型胃癌及脾门淋巴结肿大的患者，脾门淋巴结清扫的重要性已取得广泛的共识。而对于非大弯侧的进展期胃上部癌患者，脾门淋巴结清扫仍存在争议，JCOG 0110研究的初步结果显示，脾切除组患者生存不优于脾脏保留组患者，同时脾切除导致术后并发症率增高。因此，对于非大弯侧的胃上部癌患者，如果探查脾门淋巴结无肿大，脾门淋巴结清扫的意义将十分有限。
脾门淋巴结清扫主要包括脾切除及保留脾脏的脾门淋巴结清扫方式，专业团队在腹腔镜下也可以完成，选择何种方式应根据个人手术能力而定。多项研究业已证实脾切除增加手术时间、术中出血量及术后并发症率，因此脾切除并不是脾门淋巴结清扫的最佳方式。而保留脾脏的脾门淋巴结清扫又包括体内原位清扫、体外清扫及腹腔镜下清扫，因此术者应该根据患者的具体情况选择安全、有效的清扫方式。
2.食管裂孔区淋巴结清扫的探讨
食管裂孔区是食管经胸腔穿过膈肌进入腹腔并逐渐移行成胃的区域，也是胸腔和腹腔的分界，在此区域腹腔淋巴网与胸腔淋巴网交汇，所以处于胸腹腔交界区域的AEG既存在腹腔淋巴转移路径也存在胸腔淋巴转移路径，而无论AEG主体位于胃上部(Siewert Ⅲ型)还是食管下段(Siewert Ⅰ型)，食管裂孔区皆是淋巴引流的最近站别，主要包括膈下淋巴结(第19组)和食管裂孔淋巴结(第20组)。因缺乏明确的解剖标志，食管裂孔区淋巴结在游离食管或切除食管下段的过程中往往与贲门区淋巴结(第1、2组)一并清扫，因此该区域淋巴结的实际清扫率较高，但病理报告率较低，关于此区域淋巴结转移的研究也甚少。根据第4版日本胃癌治疗指南，对于侵犯食管的AEG，D2淋巴结清扫均需要包含食管裂孔区域。
值得注意的是，第4版日本胃癌治疗指南中针对长径 4 cm以下的AEG制定了详细的淋巴结清扫指南。其中T2～T4期G型(食管未受侵)AEG也规定清扫第19、20组淋巴结;而T1期E型、EG型及E=G型(食管受侵)AEG食管裂孔区也在清扫范围内。上述的特殊规定均是对于D2淋巴结清扫的重要补充。由此可见，第19、20组淋巴结似乎可以被认为是AEG的第一站淋巴结，应受到术者的充分重视与研究。
3.下纵隔淋巴结清扫的探讨
下纵隔淋巴结包括食管下段淋巴结(第110组)及膈上淋巴结(第111组)。同样因为缺乏明确解剖分界，在诸多研究中被统称为下纵隔淋巴结。依据Siewert分型的不同，下纵隔淋巴结转移率也存在差异，据一项前瞻性研究报道，SiewertⅠ型至Ⅲ型的下纵隔淋巴结转移率分别为24%、11%及13%;而所有类型的AEG腹腔淋巴结转移率均较高。多项研究显示下纵隔淋巴结转移是AEG预后的独立影响因子。因此，在明确腹腔淋巴结清扫范围的前提下，胸腔淋巴结清扫策略是AEG清扫的关键。
根据第3版日本胃癌治疗指南，对于侵犯食管的AEG还需清扫下纵隔区淋巴结，上述共识主要基于大样本的回顾性研究证据，但证据级别较低，可操作性及指导意义也不强。同上所述，2014年发布的第4版指南详细制定了长径 4 cm以下的AEG淋巴结清扫规范，上述更新是基于日本胃癌协会2012年、2013年进行的全国调查数据。依据指南规定，长径小于4cm的GE型及G型肿瘤均无需清扫下纵隔淋巴结;而对于E型、EG型及E=G型(食管受侵)肿瘤，下纵隔仍在清扫范围内，但是指南同时也指出下纵隔淋巴结阳性率不高。Hosokawa等的研究分析了AEG患者下纵隔淋巴结转移情况，其中食管受侵长度以及胃癌组织分化程度是下纵隔淋巴结转移的危险因素。
下纵隔淋巴结清扫需要经胸入路或经腹膈肌裂孔入路，手术较为复杂，对术者手术技术要求较高。对于AEG侵犯食管的下纵隔淋巴结转移高危患者，为了达到R0切除，进行食管下段切除合并下纵隔淋巴结清扫似乎顺理成章，但是对于食管未受侵或仅仅腹段食管受侵的患者，经腹入路即可完成R0切除，此时是否清扫下纵隔淋巴结的决定非常重要，我们认为如果患者肿瘤体积较大或术前检查发现下纵隔淋巴结肿大，下纵隔区域的清扫则有非常大的必要性。
4.小结
根治性手术是目前局部进展期胃癌最重要的治疗手段，其中淋巴结清扫又是影响手术结果的关键。目前仅有日本胃癌治疗指南对根治性胃癌手术做了较为详细的规定，并取得广泛共识。在2014年第4版中，最重大的更新之一就是针对AEG淋巴结清扫范围更加详细的规范。虽然目前的规范较之以往更加繁复，但是我们相信这种基于循证医学数据所做出的更新可以改善AEG患者的预后。
