目前，大家对癌症筛查的关注点放在筛查的开始时间、目标人群及筛查频率。但有学者提出更尖锐的问题：筛查能真的拯救生命吗?(BMJ. 2016, 352:h6080; h6967.)

有专家表示，上述问题尚无答案，仍需大量临床研究探究证实。尽管那些癌症筛查的支持者认为筛查可拯救生命，但目前的研究分析显示严格意义上这夸大其词了。

研究者分析发现，筛查可降低癌症特异性死亡率，其降低总死亡率的证据尚不充分。其原因有二：一是这些筛查研究效力不足以捕捉到总死亡率的微小获益;二是筛查的不利影响，如假阳性结果导致不必要的活检、过度诊断和干预治疗等，一定程度上削弱了疾病特异死亡率下降的效应。而真正说筛查可挽救生命，应该是基于筛查可降低总死亡率，但目前研究还达不到这一目标。

理论假设疑点重重

癌症筛查基于的假设是：癌症筛查可降低癌症特异性死亡率，癌症特异性死亡率降低进而可降低总死亡率。但研究者指出，这些假设迄今尚未被实践所证实。

美国国家肺癌筛查试验(NLST)数据显示，相对胸片检查，低剂量螺旋CT筛查可将肺癌死亡率降低20%，将总死亡率相对降低6.7%，而总死亡的绝对风险仅降低了0.46%。因为在该研究中，作为对照的胸片检查已非标准筛查手段，这可能与肺癌死亡风险的增加相关。

虽然据称CT筛查每年可避免1.2万例肺癌死亡事件的发生，但同时也应该注意到阳性筛查结果带来了27 034例筛查并发症的发生(肺萎陷、心脏病发作、卒中和死亡等)。因此，肺癌特异性死亡的降低不能解释总死亡有获益。

务求死亡率降低可能错了

美国癌症协会癌症筛查高级主管Robert Smith表示，在开展试验时，务求得到筛查是否有总生存获益的明确结论是不切合实际的，降低癌症相关发病率更有意义。

如果人们将目标局限于死亡率，争论内容就变为“如果不能避免相关死亡事件，这么做是否值得?”这为预防保健的开展设置了很高的门槛。在谈及预防保健问题时，人们的着重点将不是如何避免某些死亡的发生，而是避免死于某些特定因素，尤其是避免过早地死于某些特定因素。

医患之间应进行知情讨论

是否进行筛查应是医患知情讨论的内容之一，同时还需考虑患者的个人偏好、风险和筛查获益。许多病人会拒绝接受筛查，在其获悉了所有的潜在利弊后，无论作出何种选择，医生都应该支持。要回答死亡率降低的问题，需要开展上百万人的大试验，这类试验可在前瞻性的注册人群中开展。

有专家述评指出，与其倾注大量资源开展这类研究，证实总死亡率轻微下降，还捎带着给大量人群带来不利影响，不如开诚布公，直接亮出需要筛查多少人，才能得到所谓的筛查获益。不要迂回游说人们接受筛查，而应该简单明了地进行沟通。

要知道筛查并不完美

ASCO首席医疗官Richard L. Schilsky表示，ASCO虽然支持癌症筛查，但筛查并不完美。筛查的价值取决于目标人群特定条件下的风险程度、筛查检测的敏感性和特异性，以及所筛查疾病的自然病史。这些因素一综合，导致医生很难解释筛查结果。因为多种癌症的自然病史有多样性，进一步加剧了筛查结果解释的复杂性及不确定性。

比如，如果某些侵袭性肿瘤，即便再早期检出，对其治疗干预也不能带来任何生存和转归的改善。而如果有些肿瘤不会导致病人死亡，那么筛查也没什么用处其实。还有一些肿瘤，无论发现早晚，治疗都能有效地将其控制，筛查也没什么用。把这些情况都排除掉，那么能从筛查中获益的人群就很小了。

ASCO仍支持筛查是降低癌症相关死亡率的重要办法，但并非每个人都能从中受益。不能让病人认为筛查绝对没有坏处，如果筛查结果为阴性就永远不会得癌，或者如果筛查结果为阳性他们也将因筛查检出而被治愈。这其中变数太多，我们所知甚少。

(编译 王利军)