在一项针对家中有老人死于肺癌或结直肠癌的家属调查中，发现有三件事可能与高质量的临终关怀相关：早期入院，死亡前一个月避免进入重症监护室(ICU)，以及院外死亡。癌症患者的死亡会影响其家庭成员对癌患亲人在生命末期接受到的关怀质量的感受。(JAMA. 2016, 315:284-292; 257-258; 267-269.)

研究详情

研究人员一直清楚，该研究中的几项措施都具有潜在危害，但从未在患者或患者家属的角度予以证实。

这项研究如此重要的原因之一在于，这些结果表明，早期入院和不进入ICU以及院外死亡都能够作为改善患者临终关怀体验的部分。

Wright等调查了1146例家中有老年患者(中位年龄76岁，65~87岁)的家属，这些老年患者因肺癌或结直肠癌死亡，研究团队对家属进行调查，以期了解家属对亲人所接受的关怀治疗的看法。

研究发现，总计有51%的家庭成员认为其亲人接受了高质量的临终关怀。家属在以下情况下更可能认为临终关怀的质量较高，即，患者接受了持续3天以上的临终关怀，对比情况为少于3天或无(59% vs 43%);患者在死亡前30天内未进入ICU(52% vs 45%);以及患者在医院时尚未死亡(57% vs 42%)。

此外，患者若未接受临终关怀或时间少于3天，则家属认为亲人在自己归属的地方离世的比例更低，相比之下患者接受临终关怀时间3天以上，则亲属有上述感受的比例更高(40% vs 73%)。

Wright表示，推进护理计划具有重要意义。患者了解的信息越多，则临终关怀更有可能符合患者自己的意愿。

医生、患者和家属需要就患者的临终关怀意愿进行更频繁的沟通。

还有研究显示，超过80%的进展期肿瘤患者希望知道自己还能够活多久，以及自己的临终关怀有何选择。向这些患者提供他们想了解的信息，或至少征求其意见都是具有重要意义的工作。而且，患者想了解的信息以及关怀内容会随时间改变，因此沟通一次不够，而是需要在整个关怀期间持续地了解。

克服临终关怀的障碍

该研究发现，及时入院是丧亲家属会否将亲人的临终关怀评价为高质量的主要因素。

现有的问题是，大部分入院患者都会遇到很多情况，因为医保有一些强制规定，但很多患者认为这些规定并不合理。很多患者常常因为无法与自己的医生保持联系而不愿意入院接受临终关怀，继而放弃治疗。

这其中的许多障碍之一便是必须在姑息性治疗和临终关怀之间二选一的错误取舍。

临终关怀在1982年得到了长足发展，当年国会设立了临终关怀基金，使得老年美国人能够接受临终关怀。但很多患者仍然留有一个观念，即接受临终关怀便意味着放弃治疗的希望。

矛盾的是，这项基金的一些筛选要求也变成了障碍。想要入院接受临终关怀，患者的预期寿命必须在6个月以内，并且必须自愿放弃治疗。这样的规定导致临终关怀的适用性降低，反而使得临终医院护理和重症监护的占用率过高。

该问题在血液系统恶性肿瘤的患者中最为急迫。血液系统恶性肿瘤患者是所有肿瘤患者中临终关怀使用率最低的群体，而患者入院时，存活时间基本上只有3天左右。而这些患者的临终重症监护比例较高，很多患者在院内死亡。血液系统恶性肿瘤患者接受临终关怀的障碍之一在于，临终关怀基金对临终关怀输血的报销程度不足。

在要求患者放弃疾病治疗的情况下，形成了一种临终关怀和姑息性疾病治疗之间的人为二选一的情况，排除了很多目的仅仅是帮助减轻患者压力的治疗方法或手段(例如输血、放射、抽取腹腔积液等)。光是向患者和医生就临终关怀的益处进行教育还不足以克服这些障碍，切实需要的是形成政策导向。

向正确的方向迈进

部分临终关怀机构和保险公司开始寻找一些创新的方法，以期克服困难。

2005年，Aetna启动了一项全方位病例管理试点项目，将多种进展期疾病患者纳入了临终关怀基金。该公司将终末期疾病的时限从6个月扩展至12个月，允许患者在接受临终关怀服务的同时接受部分抗肿瘤治疗。

Wright表示，这意味着迈出了正确的一步。医保制度现在允许部分临终关怀不要求患者做出非此即彼的选择。在医保选择模型(2014年发布)中，30个经医保认证的临终关怀机构可为进展期癌症、COPD、心力衰竭以及HIV患者提供姑息性治疗服务和临终关怀服务。因此这些机构既有姑息性治疗服务，也有家中重症监护服务，但也可报销癌症对症治疗药物的费用，包括理疗等。Wright指出，强迫患者在疾病治疗和临终关怀之间进行选择是错误的，没有任何实质帮助。

Brigham妇女医院的Gawande表示，要求患者放弃疾病治疗才可接受重症姑息性治疗的临终关怀国家政策规定一直以来都是导致临终关怀服务使用度不足的因素，也导致了对罹患进展期疾病且预期寿命有限患者的姑息性治疗和生活质量低下情况认识的不足。

目前，美国医保制度正在研究可否为141家临终关怀机构取缔上述规定。Gawande表示，这是正确的方向，但这项评估也有风险，有可能将生活质量的支持治疗与延长生命的支持治疗进行区分。一项措施能否被采纳为国家政策不应仅仅依据其会否降低总体的医疗成本。从私立保险公司的经验来看，这个观点已经得到了充分的支持。而且，就如同其他医疗干预措施一样，有效性的关键在于其可在多大程度上改善患者的健康和福祉。

(编译 石磊)