美国哈佛大学医学院Dana-Farber癌症研究所Alexi A. Wright等报告，死亡前30天被收住ICU病房、去世前未接受过临终关怀或接受临终关怀的时间短于3天、在医院里去世，这三个指标可反映终末期患者过度治疗的情况；这三个指标与家庭成员报告的终末期患者所获得的医疗服务质量间的巨大差距存在相关性。进展期肿瘤患者，如果接受到与之意愿相一致的治疗则较少出现对服务质量的负面评价。该项研究结果提示：努力将患者及早纳入临终关怀服务、避免收住重症监护病房（ICU）可能有助于改善终末期患者的服务质量。（JAMA. 2016, 315(3): 284-292.）

这项研究对1146例美国医疗保险登记在册的进展期肺癌或结肠癌患者的家庭成员进行了访谈，患者信息由各地区的癌症治疗研究和监测研究中心提供，这些患者均已在2011年底前死亡。中位年龄为76岁，其中55.8%为男性，大部分患者初诊时即为Ⅳ期。

临终愿望的实现程度

在被调查的家庭成员中，51.3%认为患者获得了“极好的”临终关怀服务，“很好”的比例为27.8%，评价为“较好”、“一般”甚至“较差”的比例合计为20.9%。81.1%的被调查者认为患者的临终愿望得以很好地实现，但仍有18.9%的被调查者认为患者的愿望仅能部分实现甚至一点都没实现。

与接受临终关怀不足3天的患者亲属相比，接受3天以上临终关怀的患者亲属认为患者得到“极好”治疗的比例更高，分别为43.1%（236/547例）和58.8%（352/599例）；两组校正后的率差为16.5%（95%CI 10.7%~22.4%）。研究者还发现，相比之下，大部分家庭成员认为去世前30天内被收住ICU的患者得到“极好”临终关怀的概率也低于其余终末期患者，分别为45.0%（68/151例）和52.3%（520/995例）；校正后两组的率差为-9.4%（95%CI -18.2%~-0.6%）。研究者补充道：与之相似的是，家庭成员认为与在医院内去世相比，院外去世能获得更高质量的临终关怀服务，分别为42.2%（194/460例）和57.4%（394/686例）；校正后的率差为-17%（95%CI -22.9%~-11.1%）。

改善生存质量的潜能

该研究发现，仅有56.7%的患者能在他们理想的地点辞世。从未接受过临终关怀或接受有关服务短于3天的患者亲属与另一组接受临终关怀服务3天以上的患者亲属相比，前者确认患者在理想地点辞世的比例较低，分别为40.0%（152/380例）和72.8%（287/394例）；校正后的率差为-34.4%（95%CI-41.7%~-27.0%）。

该文作者指出：提高临终关怀的服务质量有助于改善癌症患者的死亡体验，能更有效地利用资源，并存在延长生存期的潜在可能性。他们还引用道：“越来越多的证据显示，内科医生对待终末期治疗的态度和理念是该阶段医疗服务质量的一项最强预测因子，提示改善内科医师的临床实践可能会显著提高临终关怀的服务质量”。

（编译 吴璇 崔明新  审校 李小梅）