在本届NCCN年会上，美国哈佛大学、Dana-Farber癌症研究所的Kenneth C. Anderson等报告了最新版NCCN多发性骨髓瘤（MM）指南，其中三大变化反映了该病诊治方面的巨大进步，既包括了修订版多发性骨髓瘤国际分级系统（J Clin Oncol. 2015;33:2863-2869.）拓宽的可接受初始治疗的MM人群，也包括新型治疗药物。

初始治疗条件有变更

即便缺乏血钙水平升高、肾功能不全、贫血或骨髓功能异常四种典型症状（统称为CRAB症状），新指南首次建议这些无症状患者也接受治疗。

Anderson表示：骨髓浆细胞比例≥60%、游离轻链异常比例>100或MRI/PET-CT提示骨病变存在三项指标任存其一，新指南均推荐患者接受治疗，而不论此时患者是否具备“所谓的”CRAB症状，这意味着MM的治疗条件有了新定义。

与既往等待症状演变才给予治疗的策略不同，只要上述指标存在，新指南不推荐医生静等症状演变而建议越早治疗越好，这是非常巨大的转变。

过去，医生监测血浆清蛋白和β2微球蛋白水平，然后采用国际分级系统来对新发MM患者进行分层。修订版的分期系统不但包括血浆清蛋白和β2微球蛋白两项老指标，还整合了FISH提供的高危细胞遗传学证据。

对新发MM患者而言，无论其是否等待骨髓移植，最重要的变化就是在1类推荐方案中添加了来那度胺/硼替佐米/地塞米松方案，另外一个首次推荐的三联方案为来那度胺/Ixazomib/地塞米松。Anderson表示：“我们终于在初始治疗中有了完全口服的三联方案。这对护理人员，尤其是对患者而言，都是巨大的进步。”

又有了新的治疗选择

新药的出现使经治MM患者有了新选择。新指南中所推荐的1类方案如下：硼替佐米；硼替佐米/多柔比星脂质体；Carfilzomib/来那度胺/地塞米松；Elotuzumab/来那度胺/地塞米松；Ixazomib/来那度胺/地塞米松；来那度胺/地塞米松；帕比司他/硼替佐米/地塞米松；Pomalidomide/地塞米松。

Anderson介绍：帕比司他是组蛋白去乙酰化酶抑制剂，为新指南首次推荐，于2015年2月被美国FDA批准用于经治的MM；帕比司他联合硼替佐米对复发MM患者的疗效优于硼替佐米单药。

Anderson介绍：两种单克隆抗体类药物也被首次推荐用于复发MM的治疗，分别为Elotuzumab和Daratumumab。一项随机试验显示，相较来那度胺联合地塞米松，靶向SLAMF7的单克隆抗体Elotuzumab联合来那度胺和地塞米松可延长患者的无进展生存期。Daratumumab是一种靶向CD38的抗体，单药治疗即可获得30%的缓解率，甚至对硼替佐米和来那度胺耐药的患者也可获益。

无计可施的时代已远去

Dana-Farber癌症研究所的Steven P. Treon表示：“一想到新指南推荐的所有新药都已获批，我就兴奋不已。十分绝望、仅能在几乎没有实验室证据或临床前证据支持情况下开展试验性治疗的时代已经一去不复返了。现在，我们能够明晰如何合理地研发新药以及尽可能快地给予治疗。虽然及时开展新药的治疗未如预期地那样快，但我们已经接近预期的极限了。因为FDA每批准一种新药，我们几乎都能马上将其投入治疗实践中。”

同时，新药的这种快速演变也反映了科研投入在理解基础科学和发病机制关系方面有了巨大进步。人们期待这种演变更加丰富，尤其是在揭开基因组神秘面纱和理解MM遗传学背景之后。Treon介绍：“我们不得不在承认，‘多发性骨髓瘤’这个病名之中可能隐藏了多种疾病（亚型）。随着时间的推移，我们将探究出每种亚型的‘破局点’。”目前，新药已经将患者的总生存期延长2~3倍了，这是非常巨大的进步。

Treon坦言：“尽管好事不断涌现，但一个挑战是：我们怎样才能整合所有的好主意，以便在抗击疾病的道路上走得更远、走得更理性。我认为在骨髓移植的作用方面存在一些问题可供谈论，尤其是在新型药物大展拳脚的背景下进行讨论。来那度胺维持治疗的时代背景对此影响颇深。当新药物，诸如Daratumumab及一些新的蛋白酶体抑制剂被整合入一线治疗中时，也可能影响骨髓移植的作用。届时，我们将不得不重新审视骨髓移植了。”

（编译  王利军）