美国纽约大学Langone医学中心Andrew B. Rosenkrantz等代表美国泌尿协会和腹部放射学协会近期撰文称：针对活检阴性但可疑罹患前列腺癌的男性，如果存在前列腺MRI技术和操作者熟练程度等有利因素，建议在二次活检前行高质量的前列腺MRI检查，或直接使用此技术代替二次活检。他们在文献综述中指出：在调查人口中，若以发现前列腺癌为目的，前列腺MRI及紧接着开展的MRI引导下的前列腺活检较仅开展标准的二次活检更具有诊断价值。（J Urol. 2016, 196: 1613-1618.）

应用MRI的主要推荐

Rosenkrantz认为这种观点背离了当前的临床实践。他解释道：“目前，如果一位患者的前列腺活检结果为阴性，但这例患者仍对病情存疑的话，那么就可能再次活检，而这种二次活检因为并无靶向目标，所以只能是一种常规范式的活检。上述给出的联合推荐提出了一个新的观点，鼓励患者在二次活检前接受核磁共振成像检测，这有助于发现初次前列腺活检时被漏掉的可疑区域，为二次活检提供了终点取样区域。”

据目前可获取的数据显示：在二次活检时，MRI引导下的活检可提高临床有意义癌的检出率。前列腺MRI的开展应该根据前列腺成像报告和数据系统2.0版（PI-RADS V2）及指南共识中给出的建议来进行。被PI-RADS系统评估为3~5分的患者，应接受图像引导下的靶区二次活检。

此外，Rosenkrantz等建议：应该将前列腺MRI成像整合入患者管理方案中，建议在质量保证程序监控下对靶区实施活组织检查。他们指出：MRI是相对较新的技术，暂缺乏标准化的图像质量评估细则，而放射科医生各自阅片能力的差异也会影响结果。

部分活检阴性的患者常伴有前列腺特异性抗原持续升高或达到风险水平，该诊疗共识的目标就是这些“常见而又具有挑战性”的临床难题。虽然一般的共识都包括二次活检的内容，但那些共识对该问题的认知并不深刻，导致最终决策的做出通常仅依据医生个人或当地的实践经验。

例如：目前美国泌尿协会指南仅对前列腺初次活检方面给出了指导方针；美国国家综合癌症网络建议当满足特定条件且活检为阴性时可二次活检，以及至少有一个活检为阴性者可考虑MRI引导下的病灶活检，但没有明确地推荐使用MRI。

最近，欧洲泌尿外科协会的指南同样给出了与当前共识相似的二次活检指征，即：针对活检阴性但临床持续可疑的病例，推荐MRI及MRI引导下的二次活检，以排除位于前列腺前叶的局灶性肿瘤。最近，美国放射学院提出，当活检阴性且临床持续怀疑癌症时，通常应考虑前列腺MRI，同时认为成像技术可用来指导前列腺癌的诊断和分期。

基于相关文献综述，Rosenkrantz等发现，在MRI引导下开展的二次活检中，有临床意义癌的检出率为11%~54%，远高于标准常规穿刺活检的检出率。

Rosenkrantz强调：决定是否行MRI还必须考虑其他生物标志物的结果、实验成本、以及高质量前列腺MRI的解读能力。如果进行MRI，应参照PI-RADS V2标准。

其他的推荐

（1）在缺乏先进定位技术的前提下，如经直肠超声-MRI定位或腔内MRI定位，需要依靠经验丰富的术者的感知（视觉）来定位；

（2）在每个清晰的MRI靶标区域内，至少取样两个靶病灶；

（3）需要制定个体化的决策，以便明确是否需要同时给予标准的常规活检取样，因为多项研究显示MRI靶向病灶也可能遗漏部分具有临床意义的病灶；

（4）只有当质量保证工作已经证实前列腺MRI所得出的结果与既往文献结果一致时，才可仅给予MRI引导下的活检；

（5）对MRI检查为阴性或低度可疑的患者（PI-RADS评估结果为1或2的患者），应用辅助生物标志物可以确定是否有必要进行标准的常规活检；

（6）对MRI检查为低度可疑且需延迟二次活检的患者，开展持续的临床随访和实验室结果随访，在监测方案中可以重复MRI检查。

“该共识声明是由泌尿科医生和放射科医生组成的小组合作开发的，将尽可能形成临床相关和实用相关的范例”，Rosenkrantz表示，“我们希望这能够帮助改变前列腺癌的诊断和监察，提供更可靠的活检推荐，更准确的风险评估结果，潜在地改善治疗方案。”

（编译 郭放 李静玉 审校 谢晓冬）