部分乳腺放疗vs.全乳腺放疗

对于老年早期乳腺癌接受保留乳腺术后，近距离放疗在乳腺保留上存在获益，但获益程度少于标准的全乳腺外照射放疗;且治疗毒性增加。符合近距离放疗标准是预后好的绝对指标。(Int J Radiat Oncol Biol Phys.2014;88:274-84)

早期乳腺癌接受保留乳腺手术后需要接受辅助放射治疗。外照射放疗(EBRT)，也就是全乳腺放疗，是标准的治疗方案;近距离放疗，也称为加速部分乳腺照射(APBI)，是一种新兴的乳腺癌辅助放疗方式，其应用正在不断增长。

这两种办法均为保留乳腺手术后的辅助放疗手段。关于近距离放疗的疗效，尚有众多争议;而且，目前常用的入组选择标准也没有经过既往数据的验证。该研究为乳腺癌治疗方法的观察性研究，直接比较单纯手术、术后EBRT、术后近距离放疗的首篇研究。

该研究数据来自监测、流行病学及最终结果(SEER)医保数据库，选择2002年至2007年诊断的≥66岁的乳腺癌患者35,947名纳入分析。其中，浸润性乳腺癌患者共28718例(79.9%);导管内癌患者7229例(20.1%)。研究将患者分为单纯肿物切除(23%)、保乳术+近距离放疗(3.6%)、保乳术+全乳腺放疗(EBRT)(73.4%)三组，对数据和结果进行分析。

使用全乳腺切除风险来评价保留乳腺的可能性，与多因素风险比进行比较，并根据美国放射肿瘤学会(ASTRO) 近距离放疗的入组选择标准的符合性进行分层分析。用χ2检验比较1年的术后并发症情况，用log-rank检验比较5年的局部毒性。中位随访3.5年。

对于浸润性乳腺癌患者，接受单纯乳腺切除术后的全乳腺切除风险为4.7% (95%CI 4.1%-5.4%)，术后接受近距离组风险为2.8% (95%CI 1.8%-4.3%)，术后接受全乳腺放疗组的风险为1.3% (95%CI 1.1%-1.5%，P<0.001)。与单纯手术相比，近距离放疗组可以降低全乳腺切除的风险 (HR=0.61，95%CI 0.40-0.94)，而EBRT组则明显降低相关风险(HR=0.22; 95%CI 0.18-0.28)。

根据ASTRO的加速部分乳腺照射共识标准，将浸润性乳腺癌患者按照是否适合接受近距离放疗，分为适合(34.7%)、注意(17.6%)、不适合(35.2%)三组，另有12.5%的患者没有进行分类。各组间全乳腺切除的相对风险没有差异(交互作用P=0.84)). 符合近距离放疗标准的患者(ER阳性，≤2 cm等) 全乳切除的绝对风险很低, 近距离组为 (1.6%; 95% CI, 0.7%-3.5%)，EBRT组为(0.8%; 95% CI, 0.6%-1.1%)，两组之间的绝对差异很小。

对于导管内癌患者，EBRT可以减少后续全乳腺切除的风险(HR, 0.40; 95% CI, 0.28-0.55; P<.001)，而接受近距离放疗的患者比较少(n=179)，无法与单纯手术组进行比较。

全组患者中，近距离放疗组术后感染的风险升高 (16.5% vs 9.9% 单纯手术 vs 11.4% EBRT组, P<0.001); 且乳腺疼痛的发生率升高(22.9% vs 11.2% vs 16.7%, P<0.001); 脂肪坏死的发生率亦升高 (15.3% vs 5.3% vs 7.7%, P<0.001)。

专家述评：

该研究的新意在于，将单纯接受保留乳腺手术的患者作为对照组进行分析，并根据ASTRO近距离放疗标准的符合性进行了预后分析。不过，研究仅使用SEER数据库成为其缺陷。

该研究结果与2012年M.D. Anderson的研究类似，与全乳腺放疗相比，近距离放疗副作用增加，长期乳腺保留率下降。不过，相对于外照射放疗，近距离放疗比较方便，仅需要5天的疗程，且正常组织收到辐射剂量少。研究中，尽管两组差异具有显著性，但是临床上的绝对差异甚微。因此，读者应该批判的学习该研究。

对于该研究以及2012年M.D. Anderson的类似研究，通过患者入组的时间可以知道，该时期是使用施源器(applicator)为基础的加速部分乳腺照射的早期，只有一种方法可供选择，即单管球囊施源器MammoSite，该方法于2002年被US Food and Drug Administration批准。此后，该技术不断改进。也就是说，这两个研究均是基于旧的技术的数据做出的结论，削弱了其实用价值。

(编译 张涛)