CATCH研究表明，伴症状性静脉血栓栓塞(VTE)的癌症患者使用低分子量肝素(LMWH)的安全性和有效性与华法林相当。(JAMA. 2015年08月18日在线版)

与华法林相比，LMWH Tinzaparin未能显著降低复发性VTE的主要转归，并且与总体死亡率降低或重大出血事件的减少均无关。

然而，Tinzaparin(449例患者中的49例)与华法林(451例患者中的69例)相比可显著降低非重大出血事件的临床风险;风险比(HR)为0.58(P=0.004)。

克利夫兰医学中心内科肿瘤医师Alok Khorana指出，该结果目前还未获得全面肯定。

临床指南中更推荐使用LMWH类药物，而非维生素K拮抗剂(如华法林)，但这部分建议很大程度上是基于大型的随机对照试验CLOT研究的结果。这项研究表明，达肝素(法安明，辉瑞)优效于维生素K拮抗剂(N Engl J Med. 2003, 349:146-115.)。建议的根据仅为单项研究，因此存在一定的问题。

此外，CLOT研究的患者主要来自于北美。Khorana表示，原本希望开展一项能够代表全球范围人群的研究。CLOT研究缺乏多样性，可能在一定程度上解释了为何很多国家仍然对癌症伴发血栓患者采用维生素K拮抗剂的疗法。

CATCH试验纳入了非洲、亚洲、中美、北美、南美、东欧、西欧以及中欧的患者。Khorana表示，这些结果对于癌症患者而言更有效一些。

他指出，该研究发现肝素能够更有效地治疗症状性VTE这一主要临床终点，能够改善患者结局，因此支持肝素作为一线疗法。

CLOT vs CATCH

CLOT研究表明，对于癌症患者而言，达肝素抗凝剂优于维生素K拮抗剂，并证实了两种疗法的出血风险并无显著差异。但LMWH的有效性在CATCH和CLOT研究中存在差异。

Khorana及其同事指出，CATCH的人群与CLOT的人群相比，血栓和复发性血栓的风险因素更少，而且患者人群也存在差异(CLOT人群的癌症转移比例较高，ECOG PS评分较高)。关键在于，两项研究结局的差异可以通过“华法林组的预期血栓事件发生率较低”予以解释。

研究者提到，原本估计华法林组的复发率为12.6%，但实际观察结果仅为10.5%。这一点可能对研究证明Tinzaparin相关益处的效能具有影响。

来自意大利Papa Giovanni ⅩⅩⅢ医院肿瘤和血液科的Mario Mandalà表示，不巧的是，由于维生素K拮抗剂组的复发率相对较低，该研究未能证明Tinzaparin较华法林更优效。

将该研究的结果与CLOT研究相比，而后者证实达肝素相较口服抗凝剂有优效性，因此二者间结果的明显不同可以通过两项研究纳入的癌症人群予以解释。

总之，他指出，LMWH的作用在极高风险患者中似乎很明确，但在低风险患者中，LMWH的临床益处并不比维生素K拮抗剂高出多少。

Mandalà指出，个体化治疗可能是关键，这便意味着，如果要像临床医师一样评估接受化疗的患者，则也应该考虑原发瘤位置、疾病进展、活动评分以及肿瘤类型。

他补充道，根据血栓状态调整疗法有助于制定个体化治疗策略，下一步面临的挑战是如何确定血栓状态，继而如何为目标患者提供最佳治疗。

引起非重大出血事件的风险较低

CATACH研究纳入了来自32个国家共计164个研究中心的900例患者。

Tinzaparin组的449例患者接受175 UI/kg每日一次给药，中位治疗时间为168天。华法林组的451例患者开始接受5～10天的Tinzaparin175 UI/kg每日一次给药，同时接受调整剂量后的华法林给药，此后继续接受华法林，中位治疗时间为127天。

大部分患者(89.6%)存在实体瘤(54.7%有转移灶)，10%为血液系统恶性肿瘤。最常见的原发瘤为妇科肿瘤，结直肠癌、上消化道肿瘤和肺癌。

符合标准的症状性血栓事件为深静脉血栓(DVT，75.9%)以及肺栓塞伴或不伴DVT(21.6%)。基线检查时在21.6%的患者中还发现了其他血栓。

Tinzaparin组中有31例患者复发VTE，华法林组有45例;6个月累积发生率分别为7.2%和10.5%(HR=0.65，P=0.07)。

Tinzaparin组中有12例患者发生了症状性DVT，华法林组有24例，而Tinzaparin组中有3例患者发生了症状性非致命性的肺栓塞，华法林组有2例。两组各有17例患者发生了致命性肺栓塞，华法林组还有2例患者出现了偶发性VTE。

Tinzaparin组与华法林组在重大出血事件方面(12例vs 11例)和总死亡率方面(150例vs 138例)均无显著差异。

然而，Tinzaparin与华法林相比可显著降低非重大出血的临床风险(49例 vs 69例)，此处的非重大出血事件包括需要药物或手术干预但不致命的、出血区域不包括重要器官的，或血红蛋白降幅不超过2 g/dL，或不需要≥2个单位全血或红细胞输血的出血事件。

Tinzaparin组与华法林组患者的不良事件发生率相近(49.2% vs 43.2%)，最常见的不良事件原因为疾病进展。

(编译 石磊)