虽然对早期癌症的筛查可能降低相关转移性疾病的发生率，但也并不总是如此。在乳房钼靶X线检查术和前列腺特异性抗原(PSA)检验被广泛应用之前及之后的十余年中，转移性乳腺癌和前列腺癌的发生趋势是怎样的?一项最近发表的前瞻性研究给出了答案。

两者的发表趋势迥异。在1990年PSA广泛应用起始的7年内，转移性前列腺癌的发生率下降了大约50%;然而，随着乳腺钼靶X线检查筛查技术从1985年广泛开始应用至今，转移性乳腺癌的发生率仍相对稳定。(N Engl J Med. 2015年10月28日在线版)

美国Dartmouth卫生政策和临床实践研究所的H. Gilbert Welch等表示：“确诊时的中位年龄反映了观察趋势的不同。”对于年龄≥40岁的个体来说，进展性前列腺癌确诊的中位年龄已经从71.8岁下降到69.8岁;但对于转移性乳腺癌的患者而言，中位确诊年龄仍为63.7岁。

他们指出，该发现具有指导意义，明示了癌症动态发展的变异性，证实前列腺癌和乳腺癌的动态发展是不同的，这可能对筛查产生影响，因而可能影响筛查策略。即，一种解剖异常的检查(乳腺钼靶X线检查)和一种肿瘤标志的检验(血PSA)可能也会对筛查的结果产生影响。

PSA检验是如何降低转移性前列腺癌发生率的?

Welch等指出，PSA筛查的迅速普及导致了在20世纪90年代早期前列腺癌总的诊断数量激增并出现峰值，该现象在美国癌症数据变迁史上是史无前例的。虽然他们质疑降低前列腺癌危险性的举措或者降低环境中的致癌物质可能对前列腺癌发生率的降低做出了很大的贡献，但他们相信“很难想象其他因素(除了PSA筛查)能够如此快速地改变临床实践并产生效应”。

波士顿Dana Farber癌症研究所的前列腺癌专家Anthony V. D'Amico表示：“随着PSA筛查的应用，最初所有前列腺癌的发生率峰值为PSA筛查可以发现直肠指诊漏诊的、临床隐匿性疾病所致”。

大部分前列腺癌似乎是符合癌症发展的“Halsteadian定律”中描述的动态过程——癌症起源于单个位置并在其处生长，最终转移到局部的淋巴结，然后转移到更远的器官动态。不过，研究者也相信，在一些人群中，显微镜下的转移可能在疾病进程的早期就发生了，并使它成为一种系统性疾病，这又被称为“Fisher定律”。

D'Amico预测：“鉴于美国疾病预防服务任务小组的最新推荐反对PSA筛查，这可能会逆转转移性疾病发病率增高的趋势，可能出现诊断时即为更高危的非转移性疾病和转移性疾病的反弹”。欧洲前列腺癌筛查的随机研究和哥德堡基于PSA筛查的研究结果显示，在随机对比PSA筛查与常规护理约7年后，生存曲线开始分离，并支持PSA筛查，患者的预期死亡率在7年时已经开始下降。幸运的是，随着主动监测在低危前列腺癌适宜患者中使用的增加，过度治疗正在减少。另外，多参数核磁共振的出现增加了诊断和定位高级别前列腺癌的机会，这有望降低按现行诊断无法确诊患者的漏诊风险，也降低了无法检测到隐蔽性高级别疾病和潜在致命前列腺癌的风险。

更早发现和更早的激素治疗不仅对降低转移性疾病的发生具有重要意义，也对死亡率的降低具有重要意义。

Welch等表示，虽然筛查有望降低前列腺癌死亡率，但它并没有成比例地下降。在一项研究中，死亡率被降低了20%，而转移性疾病的发生率则被降低了约50%。

钼靶X线为何不能降低转移性乳腺癌的发生率?

研究者认为，与PSA筛查使前列腺癌患者获益不同，乳腺癌是一种符合Fisher定律的系统性疾病，乳腺钼靶X线检查不能在更早阶段探查到疾病，而一些疾病在早期即存在转移性。

Keating同样表示：“乳腺癌在乳腺钼靶X线检查时并没有清楚地显示出转移性疾病发生率有降低的趋势，这与进展性疾病的Fisher定律一致”

乳腺钼靶X线寻找的是结构性异常，而PSA是一个探查肿瘤的生化标志物，Welch等暗示。如果发明了一种(与PSA)类似的乳腺癌检测方法，如果发明了一种类似的整个器官取材方法(与前列腺活检时典型的全器官12针活检类似)，那么将可能降低转移性乳腺癌的发病情况。

(编译 赵强 审校 张宁)