英国曼彻斯特大学的Andrew G Renehan等报告的的一项研究显示，直肠癌患者放化疗后获得临床完全缓解的患者中，大部分接受“观察和等待”治疗策略的患者避免了大手术和永久性结肠造口，但并没有失去3年内肿瘤相关安全性。这些结果应该在放化疗开始时告知患者并用以指导治疗决策的选择。(Lancet  Oncol.2015年12月16日在线版)

对于放化疗诱导后临床完全缓解的患者予以“观察和等待”的方式已成为直肠癌患者的一种治疗策略。一项英国的研究(OnCoRe计划)比较放化疗后临床完全缓解的患者采用“观察等待”方式和标准手术方式治疗对于肿瘤相关结局指标的差异，为“观察等待”方式的安全性评估提供了证据。

这项研究纳入2011年1月14日至2013年4月15日期间在英国曼彻斯特的一家三级癌症中心接受过术前放化疗(45Gy，25分割，同期氟尿嘧啶类药物化疗)治疗且没有远处转移的所有年龄段的直肠腺癌患者。获得临床完全缓解的患者进一步接受“观察等待”治疗策略，而没有获得完全缓解的患者则在条件允许的情况下接受手术切除。这项研究还包含来自邻近的3家英国地区癌症中心2005年3月10日至2015年1月21日期间，临床完全缓解后接受“观察等待”治疗策略的患者，其数据由档案登记处获取。

该研究通过倾向评分匹配(包含T分期、年龄、体力状态)获得一组一对一配对“等待观察”vs手术切除的队列进行对照分析。主要研究终点是自放化疗起的无复发生存时间，次要研究终点是总生存时间，和无结肠造漏生存时间。该研究采用了保守的P值小于0.01来评估分析统计学意义。

最终，共有259例患者被纳入曼彻斯特三级癌症中心的队列中,其中有228人在上述医院接受了手术切除，而31人获得了临床完全缓解,并接受了“观察和等待”治疗策略。

另外的98例患者则通过登记档案加入到“观察等待”组。在所有的129例“观察等待组”患者中(平均随访33个月，四分位间距为19~43个月),44(34%)例患者出现了肿瘤再复发(3年无复发生存率为38%;95%CI30%~48%),在41例无远处转移的局部复发患者中有36例(88%)患者接受了挽救性手术切除。

在配对分析中(每个治疗组各109例),“等待观察组”和手术切除组的3年无复发无病生存率并没有达到统计学差异(观察和等待：88%，95%CI75~94vs.手术切除：78%，95%CI63~87依时P=0.043)。同样，两者的3年总生存也并没有达到统计学差异(依时P=0.024)。相比之下，等待观察组较手术切除组有更好的3年无结肠造瘘生存率(74%,95%CI64~82 vs.47%，95%CI 37~57，HR=0.445,95%CI 0.31~0.63，P<0.0001),3年两组间避免永久性造瘘患者的绝对差异达26%(95%CI 13~39)。

 (编译 王韵 审校 李宇红)

中山大学附属肿瘤医院 李宇红教授述评：

对于直肠癌患者放化疗后获得临床完全缓解的患者，有些研究者建议可以密切观察或者采用微创的局部切除治疗，而有些研究者则仍然建议行根治性手术。本研究结果显示，部分接受“观察和等待”治疗策略的患者避免了大手术和永久性结肠造瘘术，但并没有失去3年内肿瘤相关安全性，为直肠癌放化疗后获得临床完全缓解的患者选择“观察和等待”策略进一步提供了依据。本人认为采取何种治疗方式的关键，在于目前没有很好的方法来判断患者是否确实达到了完全缓解，特别是直肠系膜内淋巴结的转移情况。经直肠内镜超声和直肠MRI对接受术前放疗的患者由于难以准确区分纤维化和肿瘤侵犯，使得其应用价值进一步降低，因此临床上亟需寻找更加准确的评价方法。在当前的现状下，建议针对选择性患者，在充分知情的情况下进行密切观察，采用“观察和等待”策略。