(本刊讯)2015年12月12日上午，“第四届北方食管癌研讨沙龙”(下文简称“沙龙”)在京如期举行。沙龙由北京大学肿瘤医院消化道肿瘤内科专家张晓东教授发起，致力于推进北方高发的食管鳞癌规范化治疗进程，并讨论治疗中的难点和新进展。本次研讨会汇集内镜科、外科、内科、放疗科、病理科的专家，重点讨论了早期食管癌鳞癌内镜下手术切除(Endoscopic resection，ER)的适应证，及术前筛选、术后随访观察和补救措施的选择。

近几年随着内镜技术和器械的进步，内镜下对早期癌症的干预越来越多。因为食管鳞癌的生物学特性，早期非常容易出现远处转移，甚至很多患者是以首发脑转移和骨转移而就诊，所以对于食管鳞癌的手术选择，无论是外科手术还是内镜下切除都不能掉以轻心，术前的详细分期检查和手术患者获益程度的判断，以及术后如何随访均需关注。

2015年美国NCCN指南就食管鳞癌ER有了比较详细的推荐，既强调早期食管癌(黏膜内癌)的适应证，同时也强调术前精准的检查。因为欧美国家以食管下段腺癌的发病为主，日本以中上段鳞癌为主，所以这两类指南的侧重点不同。另外，ER术后随访、术后补救是选择手术还是放疗等问题，也需要进行一次深入的多学科探讨。基于这些思考，本届沙龙的讨论及达成的共识如下。

一、ER的适应证

西京医院内镜中心的刘志国教授首先结合自己的多年经验，全面分析了早期食管癌ER的利弊、手术禁忌及存在的问题，并且对照日本指南详细阐述了他们在镜下判断隆起病灶、碘染色助诊、食管上皮内毛细血管袢(IPCL)的分型及判断肿瘤浸润深度方面的见解，并强调了超声内镜对黏膜病变深度判断的局限性。最后，刘教授给出结论：对于早期食管鳞癌(黏膜内癌)患者，积极ER的损伤小、恢复快;术前准确判断癌变侵及深度、范围和是否环周受侵等对手术决策非常重要，并且强调了术后狭窄的合并症给患者生活质量带来的影响。

二、NCCN指南解读

北京大学肿瘤医院内镜中心的闫炎大夫为与会者详细解读了2015年NCCN关于ER的指南，指南也强调早期食管鳞癌ER手术是一个可选择的手段，并且严格推荐仅限于黏膜内癌和病变直径<2 cm的患者，但指南的循证医学证据更多的是来自欧美的食管腺癌资料，似乎不太适合中国等以鳞癌为主的国家，其适应证有些宽泛。鉴于食管鳞癌的生物学特征有其特殊性，其临床实践应更加强调个体化。日本以食管鳞癌为主，他们指南(JES)中的很多内容值得国内借鉴。如：黏膜上皮层，黏膜固有层的淋巴结转移(LNM)风险极低，可以作为绝对适应证;临床未发现可疑LNM的黏膜肌层或者黏膜下浅层，可作为相对适应证。两者都需要同患者就转移、复发的风险进行详细的沟通，在充分的知情同意下进行治疗方式的选择，并且特别要考虑患者的身体情况。无论是NCCN指南还是JES指南，对适应证的掌控、进一步治疗的选择都依赖准确的病理结果。遗憾的是，NCCN中对早期癌病理原则部分的介绍比较简略。JES指南规定，标本应该充分展开并标记，沿最近切缘2~3 mm连续切开后进行病理检查，这样才能保证得到一个准确的病理结果。根据最终的病理结果，判定根治程度，决定是否补充手术、或者加以放疗，甚至化疗。

随后，北京大学肿瘤医院消化道肿瘤VIP病区的贾军大夫分享了一例ESD失败的病例，该病例具有术前分期不详细、术后病理报告侵及黏膜肌层、没有及时补救治疗等问题。这从临床的角度验证了食管鳞癌的特性。北京大学肿瘤医院病理科赵爱莲教授以这例患者的病理为例，详细解读了早期食管鳞癌的病理特点，具有“越向下癌变越明显，浅层的黏膜层细胞反而正常或接近正常”的特点。因此，内镜活检取材过浅容易造成侵犯深度误判，进一步说明了术前谨慎判断病期的重要性。

三、ER术后的补救治疗

早期食管癌拟行ER之前，即便尽可能地完善相关的CT、B超、EUS，甚至PET-CT检查，但由于存在前述诸多因素，仍有部分患者术后病理与术前判断不符，侵及深度超出ER的适应证范围，那么术后如何补救也是与会学者们关心的问题。中国医学科学院放疗科惠周光教授就这一问题给出了他们的经验，如术后病理有脉管受侵、肿瘤切缘突变黏膜层、癌变范围过大等问题，建议进行手术或放疗补救，但指南并未明确如何选择手术和放疗，一般或综合考虑患者的年龄、身体状况、癌变位置、手术创伤对生活质量的影响、患者有无基础病、有无手术或放疗的禁忌证及患者和家属的意愿等。

首都医科大学附属朝阳医院胸外科李辉教授就是否外科手术补救给出了他的见解。以往的文献报道，无论是亚洲还是欧美的人群数据都提示，早期食管鳞癌有20%~30%的患者出现局部淋巴结转移，因此ER失败后手术切除原发病灶的真正意义在于清扫周围淋巴结，而不是单纯的原发灶切除和观察是否有癌残留。

四、达成的共识

与会专家还有来自解放军总院放疗科的冯林春教授、304医院肿瘤内科的杜楠教授、北京大学肿瘤医院放疗科孙艳教授、军区总医院的高军茂教授，大家都把自己的临床经验和所遇到的问题进行分享，讨论热烈，最终达成如下共识。

(1)早期食管黏膜内癌(Ti)、病变直径<2 cm是ER的手术适应证。

(2)鉴于食管鳞癌具有特殊的生物学特性，容易出现早期癌的远处转移，因此在拟行手术治疗前要进行详细充分的检查，确定无远处转移，检查包括内镜下病变侵犯深度的判断、CT(胸部及上腹部)、颈部B超、骨扫描或PET-CT等。

(3)对于早期食管鳞癌病变直径较大的或环周病变的患者是否行ER目前缺少指南/共识。病变范围较大或环周病变，ER术不易完整切除，术后容易出现狭窄，因此不建议病变直径太大的患者行ER术。但病变的具体大小、病变部位、是否外科手术及手术耐受性等，都需要在治疗前予以考虑，期望多学科团队认真研讨这些问题，给出量化指标，达成共识。

(4)ER术后病理证实突破黏膜层、有脉管或神经受侵、淋巴结转移等，建议根据患者的年龄、身体状况、原发灶部位等考虑补救治疗，高位病变或有基础疾病不能耐受外科手术者建议放疗;高度怀疑有淋巴结转移或病变侵犯较深者建议外科手术。

(5)ER术后需密切随访，不仅仅是胃镜的随诊，还应该包括影像学，如胸部或腹部增强CT(中下段食管癌需作腹部CT)、颈部B超，必要时做PET-CT或骨扫描，有神经系统症状者需要做脑核磁或CT。