1996 年，美国癌症协会（ACS）发布一项挑战：到2015 年，美国癌症死亡率降低50%。近日，CA杂志发表一篇文章，1990年至2015 年这25 年间，美国总体癌症死亡率平均降低26%（男性降低32%，女性降低22%）。（CA Cancer J Clin. 2016年5月13日在线版）

肺癌、结直肠癌、乳腺癌和前列腺癌这四个主要癌种，前列腺癌患者死亡率的下降已经达到目标，其他三种癌症死亡率的下降已接近目标。其中，肺癌死亡率男性降低45%，女性降低8%；大肠癌死亡率男性降低47%，女性降低44%；女性乳腺癌死亡率降低39%；男性前列腺癌死亡率降低53%。（图1）

这主要归功于控烟、早诊和治疗水平的提高。作者指出，这些经验告诉我们，治愈癌症靠两方面发力：一是不断发现新的疗法，二是更加深入地推行癌症预防策略。

肺癌：有效控烟很重要

肺癌死亡率男性降低45%，女性降低只有8%。男性肺癌死亡率下降在1990年就开始出现，但女性上世纪90年代肺癌死亡率是上升的，直到2005年才开始出现下降。这些性别差异是男性和女性人群烟草使用的差异所致。（图2）

 虽然美国的控烟已有成效，但只有较少的州有比较好的控烟项目，过去25年痛失的一个控烟良机是1998年，46个州的相关头头们与美国烟草公司达成一个协议，烟草公司50年支付2460亿美元的话，这些州就停止对烟草公司的法律诉讼，协议中并未指定将这些钱用于各州的控烟。

早期肺癌的治疗也更有效，但只有少数患者可早期检出。2011年，NLST研究报告，低剂量螺旋CT筛查可降低55~74岁30包年以上吸烟人群20%的肺癌相关死亡风险。于是许多学会包括ACS开始推荐高危人群接受这一肺癌筛查。尽管未来可能有更多有效的药物出现，我们也可以更多检出早期肺癌，但肺癌死亡率降低最大的功臣将是有效控烟。

结直肠癌：更广泛筛查很重要

结直肠癌死亡率男性下降47%，女性下降44%（图3），1990年之前就已稳降了很多年，下降趋势女性要久于男性，可能是饮食或者是激素替代治疗所致。晚期结直肠癌治疗也有显著进展，除了饮食外多种生活方式因素也降低了大肠癌风险，如积极体育锻炼、不吸烟、非甾体类消炎药使用等。要是没有肥胖的话，过去25年大肠癌死亡率下降可能更显著。

最有效的预防结直肠癌死亡的措施就是检出和切除结直肠腺瘤，过去25年结肠镜筛查的使用显著增多。在有一定普及推广的基础上，2001年以后Medicare等将结肠镜筛查纳入医保，使得筛查率显著攀升。筛查阳性人群大便潜血试验和DNA检测突变或异常甲基化也对降低大肠癌死亡率有帮助。不过目前仍有40%的50岁以上美国人群未接受大肠癌筛查，不过有目标定在到2018年80%的美国人接受大肠癌筛查，这将进一步降低大肠癌死亡率。

乳腺癌：健康生活方式很重要

39%的乳腺癌死亡率的降低是乳房X线摄影筛查普及和治疗进步的结果（图4）。筛查在上世纪80~90年代迅速普及，到本世纪初达到平台，因为推广项目投入的减少、推广到更困难的人群，公众对筛查危害和理想开始筛查年龄有争议等。到2014年，约有25%的年龄50岁以上美国女性过去2年内没有接受乳房X线摄影筛查。

 治疗上的进步尤其是抗雌激素治疗、靶向HER2治疗和其他细胞通路治疗有显著进步。他莫昔芬不仅可降低复发风险延长术后生存，还可降低对侧乳腺癌风险，不过因为不良反应没广泛用于预防，雷洛昔芬也如此，未来乳腺癌化学预防需要更少不良反应的药物。其他治疗上的进步比如前哨淋巴结显著减少上肢水肿，靶向药物的应用等，尽管这些进步不带来死亡率上的显著改善，但改善了患者的临床转归。

过去25年乳腺癌死亡率的下降趋势，出现在激素替代治疗使用和肥胖两个不利趋势之后，WHI研究结果在2001年发表后，激素替代治疗显著减少，其对乳腺癌发病和死亡的影响也相应减少，从1999~2000年到2009~2010年，50~59岁女性接受激素替代治疗比例从38%降到7%。

世界癌症研究基金会估计1/3的乳腺癌可在规律体育锻炼、不饮酒、预防肥胖等健康生活方式后成功预防，在美国17%的乳腺癌是肥胖导致。未来控制肥胖有望进一步降低乳腺癌死亡率。

前列腺癌：区分侵袭性和惰性很重要

53%的死亡率的降低使前列腺癌成为唯一一个达成死亡率降低一半目标的癌种，也使得这一下降不像其他部位癌那样来由明确。25年里有好几个大的改变，包括PSA筛查的普及、死因编写码的改变、PSA检测用于早期疾病进展的评估、晚期激素剥夺治疗应用的增加等。

PSA筛查到底对前列腺癌死亡率有什么影响还是不清楚，它在1986年就获批作为诊断和判断预后的标志物用于临床，但从未正式获批用于无症状人群的筛查，但在1988年就已经开始用于这一用途了。

“常识”来讲，检出无症状疾病应该可以带来死亡率的获益，但随即临床研究结果并不都支持这一点。欧洲ERSPC研究显示，每年PSA筛查可降低21%的前列腺癌死亡率，但这一研究中不同试验组治疗有显著差异，且即使这21%的降低是筛查带来的，也是在10年以后才出现的。这不能解释为什么美国在上世纪90年代PSA筛查增多，而在1990~2000年就出现了前列腺癌死亡率的显著下降。

美国PLCO研究发现PSA筛查并无死亡率方面获益，该研究主要问题是对照组有筛查，尽管有前列腺癌发病率的筛查获益，但随访13年以后，筛查组反而死亡率高9%，说明筛查没什么益处。

目前美国接受PSA筛查的男性逐渐减少，主要由于美国癌症协会不推荐在充分知情决策以外的情况下接受PSA筛查，而美国预防服务工作组压根不推荐PSA筛查。未来若找到好的区分有可能进展的前列腺癌与惰性前列腺的方法，届时PSA筛查的风险获益比或许会有所改变。

激素剥夺治疗可抑制前列腺癌生长同时增加心血管疾病死亡风险，这俩作用可能都对前列腺癌死亡率下降趋势有所贡献。过去25年其他方面治疗上的进步包括前列腺癌根治术和放疗。前列腺癌化学预防领域研究也很热，非那雄胺对前列腺癌发病的作用、营养补充剂如硒和或维生素E、阿司匹林等都有研究。

其他肿瘤：控烟控肥胖控感染很重要

尽管四种常见肿瘤死亡率下降颇为显著，但其他肿瘤死亡率下降就不那么喜人了，男性下降13%，女性17%。烟草使用减少使得除了肺癌以外的其他吸烟相关肿瘤死亡率出现下降，未来应继续更有力地控烟。肥胖制约了多种肿瘤包括乳腺癌、大肠癌、子宫内膜癌、肾癌、肝癌、卵巢癌、胰腺癌、食管癌等死亡率的下降，减少肥胖将对未来肿瘤死亡率的下降带来很大影响。

也不是所有肿瘤死亡率都有下降，肝癌的死亡率过去25年就上升了60%，不光是肥胖惹的，婴儿潮时期（1945~1965年）出生人群中HCV流行是重要诱因。USPSTF推荐这一人群所有人接受筛查，但多数未接受。有感染的人应接受有效的抗病毒治疗。

好几种肿瘤已明确可由感染导致，几乎所有宫颈癌、多数肛门癌、半数头颈肿瘤都由HPV感染所致。HPV疫苗很有效，但只有1/3的女孩和1/5的男孩接种。

胰腺癌的死亡率未出现下降，除了吸烟和肥胖，我们对胰腺癌可控病因、早诊和治疗都知之较少。其他多种肿瘤危险因素和有效预防策略、早诊手段缺乏，希望未来可以取得进步。

抗癌之路：改变的是目标，
不变的是努力

第一个癌症死亡率降低50%的挑战是由美国国立癌症研究所在1986年制定的，目标定在用20年的时间到2000年使死亡率较1980年降低一半。但很快就发现这一目标不可能实现，后来分析发现从1980年到2000年癌症死亡率降低幅度只有4%。

这也是为什么10年后美国癌症协会制定降低50%的挑战的时候，遭到了人们的质疑。2016年1月12日，美国总统奥巴马发表任期内最后一次国情咨文，在之前一次国情咨文提出精准医疗计划，这次提出攻克癌症的登月计划，由副总统拜登负责，意在加速步伐消灭癌症。

过去25年，我们对肿瘤生物学的认识显著加深，2001年人类基因组测序完成，这使得我们有了更便捷有力的武器，可以实现一直未达成的设想的突破。有些基因遗传突变如BRCA1和BRCA2、与大肠癌患癌风险相关基因突变等信息已应用于临床。

烟草、膳食、体育锻炼和感染都已明确是致癌突变的驱动者。过去25年肿瘤分子生物学的进步带来诸多治疗的成功，最典型的例子慢性髓性白血病。现在抗肿瘤治疗到了拥有发现靶向肿瘤基因组和转录组的靶向治疗，调动机体免疫系统杀伤肿瘤细胞的免疫治疗时代。

不过，“攻克”（cure）癌症不应局限于指治疗，的确攻克癌症需要发现更有效的疗法，但过去25年的成绩表明预防是强有力的攻克癌症之良策（a powerful cure）。抓新的抗肿瘤治疗投入的同时，要抓预防策略制定和推广施行，不可偏废。

最后，Byers指出，我们用了25年的时间取得了历史性的进步，使美国癌症负荷低了一半，癌症死亡率降低了26%。我们在为取得这样的成绩欣喜的同时，应该意识到我们应该挽救更多的癌症患者的生命，死亡率降低一半的目标只实现了一半。未来要取得更大的进展，需要政府、社会各界和广大民众携手更好地了解肿瘤、减少多种已知致癌危险因素暴露、更好地早诊和保证患者得到好的治疗。 （编译 隋唐）