美国麻省总医院血液肿瘤科Jennifer S. Temel等表示，罹患进展期癌症的患者通常不清楚预后的意义和治疗的目的。由于存在这样的理解问题，常常导致患者的治疗结局不佳，包括临终治疗强度过大、治疗费用过高等。

　　近期，新的癌症治疗药物使得部分进展期癌症患者的生存显著改善，影响了临床医生在评估预后和临终关怀咨询时的判断力，但相关研究文章较少。新疗法对多种癌症类型的患者均有影响，近期在非小细胞肺癌(NSCLC)方面的进展很大程度上增加了癌症治疗的变数。(J Clin Oncol. 2016年8月22日在线版)

　　2002年，一项发表于《新英格兰医学杂志》的研究在转移性NSCLC中比较了4种化疗方案，该研究很值得一提，因为生存曲线是重叠的，并且中位生存期只有7.9个月。

　　2年后，这种不痛不痒的治疗境地有所变化，Lynch等报告，对酪氨酸激酶抑制剂有应答的患者中，可激活表皮生长因子受体(EGFR)突变。后续几年中，方向也越来越明朗，多个经美国FDA批准的药物也落地用于治疗EGFR突变的NSCLC患者，之后针对间变性淋巴瘤激酶(ALK)易位的药物也随之上市。

　　基因靶向疗法的新发现还在回味之时，免疫疗法又传来捷报，再次改变了转移性NSCLC的治疗境地。其他癌症中也有类似的改变，比如黑色素瘤，有以BRAF和MEK为靶标的药物，更有海量免疫治疗药物。

　　癌症疗法变化日新月异，也为医患沟通带来了难题。预后和临终关怀方面的话题对于临床医生而言一直都是挑战，部分原因在于难以确凿地估计患者的生存时间。而当有研究将所有一线化疗药物用于转移性NSCLC后仅获得了7.9个月的中位生存时间时，临床医生才有准确的数据与患者沟通。而现在临床医生面临的情况要复杂得多，要考虑的因素更繁杂。临床医生通常根据临床评价手段判断患者对化疗不良反应的耐受情况，但指南的各项建议是否能够适用于新疗法还不能确定。

　　预后和临终关怀沟通的重要意义

　　医患之间对预后和临终关怀选择进行有效沟通，对患者、家庭和医疗体系都大有裨益。知晓自己预期寿命较短的患者可自行决定如何度过余生。而明白自己预后较差的患者也能自己考虑如何解决后事。最重要的是，患者知晓情况后，其所接受的治疗与自己的目标与偏好更为切合。

　　医患沟通良好的患者在临终时通常可以避免过大强度的干预。因此患者在医院和重症监护室的时间可以减少，家庭照料时间会增加。而这部分家属和医护人员对患者的死亡质量评级也更高，而且他们自身的结局也更好，抑郁更少，生活质量更好。最重要的是，医患沟通顺利的患者所占用的医疗资源也较少。

　　虽然知道自己时日无多是一件伤心事，但患者也能够意识到这些沟通的重要性。家属和患者都希望清楚自己能为死亡的到来做何准备。但大部分患者还是不明白预后或是沟通的意义。Weeks等的研究表明，超过三分之二的转移性肺癌患者或结直肠癌患者都认为化疗可能治愈癌症。另外，大部分医患沟通都是在患者死亡前数周内进行，因此可以说临终关怀与癌症医疗结合得并不好。

　　当下论断预后的不确定性

　　随着基因靶向疗法和免疫治疗的快速发展，肿瘤患者预后的不确定性问题愈发突出。诊断时确定突变状态目前已是标准治疗规程，因为这个信息对于预后和治疗反应有预测作用。广泛应用的基因检测使得患者在疾病早期便能够获得关于自身癌症的大量精确信息。即便如此，之后比较各种疗法的益处也更为困难。

　　患者与家属也希望从医护人员口中得到病程和预期寿命的精确信息，但由于癌症治疗正在飞速发展，预测患者的预后十分困难。

　　有人建议，医患沟通不但要在诊断时进行，还要随着患者的身体状况进行实时沟通。医生在这个过程中能够不断整合新的信息，做出更明智的决策。

　　总之，随着时间推移，新的癌症疗法都在改变癌症治疗的方方面面。虽然新的疗法都旨在延长生命，但大部分进展期癌症患者最终还是无法治愈。而对于这些罹患不治之症的患者而言，不变的诉求仍然是获得关于预后的准确信息，并就临终治疗进行及时沟通，但仍然有很多问题阻碍临床医生给出明确的答案，癌症疗法的飞速进展更加剧了问题的严重性。

　　把不确定性告诉患者，同时不断调整沟通结论在目前而言是面对沟通问题的主要对策。此外，数据显示，早期将姑息性治疗与疾病治疗结合能够帮助患者更准确地理解预后的概念，同时也能改善医患关于临终治疗的沟通。

(编译 石磊)