尽管目前没有适用于对侧预防性乳房切除术(CPM)的临床适应证，但仍有文献显示在美国的早期乳腺癌患者中，CPM的施行比例正在上升，但这并没有带来显著的生存获益。(JAMA Surg. 2016年12月21日在线版)

一篇2014年的论文研究了多个早期乳腺癌亚群，最终结果显示施行CPM手术20年后，所有患者的生存获益少于1%。另一个研究则报道，乳腺癌患者，特别是年轻患者对乳房切除有效性的错误信赖和对对侧乳腺癌无根据的恐惧驱动了CPM手术比例的升高。最近，美国乳腺外科医生协会发布了一份共识，提出医生应当劝阻只有一般风险水平的乳腺癌患者接受CPM，因为大多数人并不能因此获益。

密歇根大学Jigsi等的研究发现，如果患者得到外科医生建议不做这种手术时，CPM的比例将会降低。虽然手术似乎并不能为患者带来任何好处，但患者对于CPM仍表现出强烈的兴趣。只有38%的回复者知晓CPM并不能改善乳腺癌患者的生存。在被调查人群中，有17%的患者接受CPM，但在那些被外科医生建议不要进行CPM的患者中，只有1.9%接受了手术。与此对比，在没有得到外科医生任何做或不做CPM的建议时，有19%的患者进行了CPM。

Jigsi等认为，在一个多样的、基于人群的样本中，CPM率是大体稳定的，而此背景下患者对于此手术缺乏了解。当外科医生没有给予患者不要进行CPM的建议时，即使没有第二原发乳腺癌高风险基因的患者也有相当高的比例选择CPM(接近1/5)。

医生与患者针对CPM进行沟通可能非常困难。在被诊断为乳腺癌后，患者通常非常害怕，她们有很高的积极性去接受任何可能的治疗。患者并不会怀疑为何切除双侧乳房不能改善生存，因此向她们解释需要大量的时间和精力。而使问题更为复杂的是，一些外科医生担心如果他们引导患者采取比较不积极的治疗方式可能会使这些患者疏远他们，或者使患者认为他们不尊重患者的意愿。

Jigsi等调查了患者的动机、认知、判断、以及外科医生的建议对于患者在诊断早期乳腺癌后作出进行CPM决定时的影响。在纳入最终分析的2402名回复者中，大多数妇女(1466例，61.6%)接受了保乳术，而508例(21.2%)接受了单侧乳房切除术，428例(17.3%)患者接受了包括CPM的双侧乳房切除术。在考虑进行CPM的妇女中，23.8%的患者认为CPM能提高生存，38.1%患者报告她们并不知道能否提高。但在不进行CPM的患者中，158例(37.3%)患者相信CPM将影响生存。

撇开生存获益的原因，调查回复者列出了决定进行CPM的其他多个原因。大多数(96.3%)报告内心平静是非常重要的驱动因素;其他的原因包括年龄、家族史和重建对称性乳房的意愿。而较少的患者将BRCA突变状态或改变乳房大小作为CPM的原因。

杜克大学的Fayanju和Hwang在随后的评论中指出，尽管CPM不能提高生存，但却减少了对侧乳腺癌的风险，这对于某些患者来说不能被忽略。既然我们努力使治疗个体化，就必须慎重周到地在尊重患者选择和不顾他们的长期结果而进行一次“不必要”手术之间进行平衡。目前已明确的是并非所有患者都需要被劝阻施行CPM，外科医生必须参与患者的决策制订并持续提供精确的CPM风险信息。当患者需要被支持作出自己的决定时，医务人员必须继续做好本职工作去告知患者这个手术获益极小，并且帮助她们去克服一些恐惧和误解。

(编译 殷凯 审校 陆劲松)

上海交通大学医学院附属仁济医院 陆劲松教授述评：

在乳腺癌发生率居高不下的背景下，越来越多的早期乳腺癌患者由于恐惧心理及认知不足而考虑通过施行CPM来防止第二原发乳腺癌的发生。然而，她们并没有认真考虑CPM是否能带来生存获益及其可能的副作用。虽然CPM能减少90%以上的对侧乳腺癌风险，但由于CPM对于预后影响的研究都是回顾性研究，几乎都存在样本选择偏倚。而且在第一原发癌后的系统治疗措施也能降低对侧乳腺癌的发生，因此难以估计CPM对于改善乳腺癌专病生存及总生存的实际作用，因此目前仍然没有坚实可靠的循证医学证据支持该手术。

本研究显示外科医生的建议在患者避免过度治疗的决策中起到重要作用，提示临床医生应当在沟通时从循证医学证据、现有治疗方法的疗效等方面消除患者的恐惧、并告知CPM可能的副作用，来避免患者进行这一本无必要的手术。当然，如果患者并非因生存原因考虑该手术，医生也要结合患者自身心理、对称性要求等多方面因素，尽可能全面地提供信息，帮助患者作出决定。