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临床科室

苏向前 - 媒体关注

名家教室-首秀回顾 | 第三期—苏向前教授《腹腔镜远端胃癌根治术》

发表时间:2017-05-26
来源:医梯研习平台

    导语:腹腔镜胃癌根治术由于其微创优势和手术技术的进步,已在临床广泛开展。但由于胃解剖层面多,血供丰富,腹腔镜操作又有其特殊性,因而手术存在一定难度。在第三期医梯名家教室中,苏向前教授为我们分享了两台腹腔镜远端胃大部切除+D2淋巴结清扫的珍贵影像资料。

    结合自身丰富的临床经验,苏教授在讲座中还特别指出了一些手术相关要点:

    1、选择正确的平面,准确的解剖、离断、切割,以及可靠的团队协作是手术成功的关键。

    2、高流量气腹是保证清晰的手术视野的关键。

    3、根据术者习惯和肿瘤情况选择正确的手术入路。

    4、选择合适的钉仓以及无张力离断有助于减少十二指肠残端瘘的发生。

    5、中央区淋巴结,尤其是肝动脉周围淋巴结清扫时,建议可适当采用血管夹闭合离断的方式,有助于减少淋巴瘘的发生。

    6、在游离淋巴组织的过程中,助手尽可能避免直接钳夹淋巴组织,以减少出血及淋巴瘘的发生。

    预防腹腔镜手术腹腔出血的关键是:(1)熟悉胃周血管正常解剖和变异,选择安全的解剖平面;(2)在淋巴结清扫过程中寻找正确的解剖间隙,在膜平面进行解剖和分离;(3)术中精细操作和仔细止血。

    小梯在这里还特地节选了2016年最新版《腹腔镜胃癌手术操作指南》中关于腹腔镜远端胃癌根治术手术方法方便大家学习参考。

    腹腔镜远端胃癌根治术

    1、手术适应证

    胃中下部癌

    2、手术切除范围

    局限型胃癌胃切缘距肿瘤应>3 cm,浸润型胃癌胃切缘距肿瘤应>5 cm。当幽门管受侵犯时,十二指肠切缘距肿瘤应>3 cm。T2期及以下胃癌可保留大网膜,在血管弓外3 cm范围内清扫。进展期胃癌应切除大网膜、远端胃大部(≥2/3)、部分十二指肠球部,清扫No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11P、12a淋巴结。

    3、分离大网膜

    将大网膜向头侧翻起,从横结肠偏左部离断大网膜,进入小网膜囊,向右侧至结肠肝曲,并在结肠系膜前叶后方分离,清除结肠系膜前叶。

    4、淋巴结清扫

    根据术者站位和习惯、不同手术入路而不同。总体而言,淋巴结清扫顺序遵循从尾侧到头侧,从大弯侧到小弯侧的原则。

    (1)清扫No.6淋巴结:以结肠中血管为标志,进入胃十二指肠和横结肠系膜之间的融合筋膜间隙,暴露胰十二指肠上前静脉,在其与胃网膜右静脉汇合处上方离断胃网膜右静脉。继续沿胰头表面解剖,并打开胃胰韧带,暴露胃十二指肠动脉,裸化胃网膜右动、静脉,根部离断,清扫No.6淋巴结。

    (2)清扫No.4淋巴结:进入网膜囊,显露胰尾,定位脾血管,松解结肠脾曲,分离大网膜与脾中下极的粘连,保护胰尾,根部显露,离断胃网膜左动、静脉,清扫No.4sb淋巴结。

    (3)清扫No.11P、7、9淋巴结:将大网膜置于肝脏下方,助手抓持胃胰皱襞,将胃翻向上方。清扫胰腺前被膜,紧贴胰腺上缘分离,暴露脾动脉近端,清扫No.11P淋巴结。由左向右清扫,显露腹腔动脉干,分离胃左动、静脉,在根部夹闭后离断,清扫No.7、9淋巴结。

    (4)清扫No.8、12淋巴结:暴露肝总动脉,将胰腺向左下牵拉,沿肝总动脉前方及上缘分离,清扫No.8a淋巴结。沿胃十二指肠动脉及肝总动脉充分显露胃右动脉及肝固有动脉,于肝总动脉、胃十二指肠动脉及胰腺上缘夹角处打开门静脉前方筋膜,显露门静脉,将肝总动脉向腹前壁挑起。沿门静脉前方分离,清扫门静脉与肝固有动脉问淋巴结。沿门静脉内缘向上分离至肝门部。将肝总动脉向右下牵拉,清扫肝固有动脉内侧及门静脉内侧淋巴脂肪组织。打开肝十二指肠韧带被膜,继续脉络化肝固有动脉前方及外侧,清扫No.12a淋巴结。于胃右动、静脉根部夹闭后离断。

    (5)清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结:紧贴胃壁小弯侧,采用超声刀分层切开,清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结(No.1、3淋巴结)。

    5、消化道重建

    (1)小切口辅助消化道重建:是腹腔镜远端胃癌根治术后最常用的消化道重建方法。

    ①胃十二指肠吻合术(Billroth I式吻合):清扫完成后,于腹上区正中取长度为4-5 cm切口,保护切口。先将十二指肠提至切口外,距幽门3 cm作荷包缝线,离断十二指肠。将胃暂时放回腹腔,十二指肠残端放入吻合器抵钉座后送回腹腔。将胃提出,前壁取切口,置入吻合器完成吻合,于预切除平面离断胃。

    ②胃空肠吻合术(Billroth II式吻合):一般采用结肠前胃后壁或胃大弯侧与空肠侧侧吻合,分为顺蠕动和逆蠕动两种。清扫完成后,腹腔镜下采用直线切割闭合器离断十二指肠,分别采用无损伤抓钳抓持胃残端和近端空肠。于腹上区正中取长度为4~5 cm切口,保护切口。将胃提至腹腔外,距肿瘤5 cm以上采用直线切割器离断胃。将空肠提至腹腔外,在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别取戳孔,插入直线切割闭合器,完成胃空肠吻合。间断缝合关闭共同开口,也可加行布朗吻合。

    ③胃空肠Roux-en-Y吻合:采用直线切割器行胃空肠侧侧吻合,再采用直线切割器关闭空肠胃共同开口。横断空肠,采用直线切割器行输入袢、输出袢恻恻吻合。最后关闭空肠共同开口。非离断式Roux-en-Y吻合无需离断空肠及系膜,保持了小肠的连续性,避免了肠道电生理和运动功能损害,减少了滞留综合征的发生,具有更好的优势。

    (2)完全腹腔镜下消化道重建:因其准确定位肿瘤边界较困难,且对术者技术要求较高等,应用较少。Billroth I式吻合常采用三角吻合,BillrothⅡ式吻合和Roux-en-Y或非离断式Roux-en-Y吻合方法同小切口辅助消化道重建方法。

    专家简介

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    苏向前,教授、主任医师、博士生导师。北京大学肿瘤医院副院长,中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会副主任委员。