导语：腹腔镜胃癌根治术由于其微创优势和手术技术的进步，已在临床广泛开展。但由于胃解剖层面多，血供丰富，腹腔镜操作又有其特殊性，因而手术存在一定难度。在第三期医梯名家教室中，苏向前教授为我们分享了两台腹腔镜远端胃大部切除+D2淋巴结清扫的珍贵影像资料。
结合自身丰富的临床经验，苏教授在讲座中还特别指出了一些手术相关要点：
1、选择正确的平面，准确的解剖、离断、切割，以及可靠的团队协作是手术成功的关键。
2、高流量气腹是保证清晰的手术视野的关键。
3、根据术者习惯和肿瘤情况选择正确的手术入路。
4、选择合适的钉仓以及无张力离断有助于减少十二指肠残端瘘的发生。
5、中央区淋巴结，尤其是肝动脉周围淋巴结清扫时，建议可适当采用血管夹闭合离断的方式，有助于减少淋巴瘘的发生。
6、在游离淋巴组织的过程中，助手尽可能避免直接钳夹淋巴组织，以减少出血及淋巴瘘的发生。
预防腹腔镜手术腹腔出血的关键是：(1)熟悉胃周血管正常解剖和变异，选择安全的解剖平面;(2)在淋巴结清扫过程中寻找正确的解剖间隙，在膜平面进行解剖和分离;(3)术中精细操作和仔细止血。
小梯在这里还特地节选了2016年最新版《腹腔镜胃癌手术操作指南》中关于腹腔镜远端胃癌根治术手术方法方便大家学习参考。
腹腔镜远端胃癌根治术
1、手术适应证
胃中下部癌
2、手术切除范围
局限型胃癌胃切缘距肿瘤应>3 cm，浸润型胃癌胃切缘距肿瘤应>5 cm。当幽门管受侵犯时，十二指肠切缘距肿瘤应>3
cm。T2期及以下胃癌可保留大网膜，在血管弓外3
cm范围内清扫。进展期胃癌应切除大网膜、远端胃大部(≥2/3)、部分十二指肠球部，清扫No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11P、12a淋巴结。
3、分离大网膜
将大网膜向头侧翻起，从横结肠偏左部离断大网膜，进入小网膜囊，向右侧至结肠肝曲，并在结肠系膜前叶后方分离，清除结肠系膜前叶。
4、淋巴结清扫
根据术者站位和习惯、不同手术入路而不同。总体而言，淋巴结清扫顺序遵循从尾侧到头侧，从大弯侧到小弯侧的原则。
(1)清扫No.6淋巴结：以结肠中血管为标志，进入胃十二指肠和横结肠系膜之间的融合筋膜间隙，暴露胰十二指肠上前静脉，在其与胃网膜右静脉汇合处上方离断胃网膜右静脉。继续沿胰头表面解剖，并打开胃胰韧带，暴露胃十二指肠动脉，裸化胃网膜右动、静脉，根部离断，清扫No.6淋巴结。
(2)清扫No.4淋巴结：进入网膜囊，显露胰尾，定位脾血管，松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，保护胰尾，根部显露，离断胃网膜左动、静脉，清扫No.4sb淋巴结。
(3)清扫No.11P、7、9淋巴结：将大网膜置于肝脏下方，助手抓持胃胰皱襞，将胃翻向上方。清扫胰腺前被膜，紧贴胰腺上缘分离，暴露脾动脉近端，清扫No.11P淋巴结。由左向右清扫，显露腹腔动脉干，分离胃左动、静脉，在根部夹闭后离断，清扫No.7、9淋巴结。
(4)清扫No.8、12淋巴结：暴露肝总动脉，将胰腺向左下牵拉，沿肝总动脉前方及上缘分离，清扫No.8a淋巴结。沿胃十二指肠动脉及肝总动脉充分显露胃右动脉及肝固有动脉，于肝总动脉、胃十二指肠动脉及胰腺上缘夹角处打开门静脉前方筋膜，显露门静脉，将肝总动脉向腹前壁挑起。沿门静脉前方分离，清扫门静脉与肝固有动脉问淋巴结。沿门静脉内缘向上分离至肝门部。将肝总动脉向右下牵拉，清扫肝固有动脉内侧及门静脉内侧淋巴脂肪组织。打开肝十二指肠韧带被膜，继续脉络化肝固有动脉前方及外侧，清扫No.12a淋巴结。于胃右动、静脉根部夹闭后离断。
(5)清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结：紧贴胃壁小弯侧，采用超声刀分层切开，清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结(No.1、3淋巴结)。
5、消化道重建
(1)小切口辅助消化道重建：是腹腔镜远端胃癌根治术后最常用的消化道重建方法。
①胃十二指肠吻合术(Billroth I式吻合)：清扫完成后，于腹上区正中取长度为4-5 cm切口，保护切口。先将十二指肠提至切口外，距幽门3
cm作荷包缝线，离断十二指肠。将胃暂时放回腹腔，十二指肠残端放入吻合器抵钉座后送回腹腔。将胃提出，前壁取切口，置入吻合器完成吻合，于预切除平面离断胃。
②胃空肠吻合术(Billroth
II式吻合)：一般采用结肠前胃后壁或胃大弯侧与空肠侧侧吻合，分为顺蠕动和逆蠕动两种。清扫完成后，腹腔镜下采用直线切割闭合器离断十二指肠，分别采用无损伤抓钳抓持胃残端和近端空肠。于腹上区正中取长度为4～5
cm切口，保护切口。将胃提至腹腔外，距肿瘤5
cm以上采用直线切割器离断胃。将空肠提至腹腔外，在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别取戳孔，插入直线切割闭合器，完成胃空肠吻合。间断缝合关闭共同开口，也可加行布朗吻合。
③胃空肠Roux-en-Y吻合：采用直线切割器行胃空肠侧侧吻合，再采用直线切割器关闭空肠胃共同开口。横断空肠，采用直线切割器行输入袢、输出袢恻恻吻合。最后关闭空肠共同开口。非离断式Roux-en-Y吻合无需离断空肠及系膜，保持了小肠的连续性，避免了肠道电生理和运动功能损害，减少了滞留综合征的发生，具有更好的优势。
(2)完全腹腔镜下消化道重建：因其准确定位肿瘤边界较困难，且对术者技术要求较高等，应用较少。Billroth
I式吻合常采用三角吻合，BillrothⅡ式吻合和Roux-en-Y或非离断式Roux-en-Y吻合方法同小切口辅助消化道重建方法。
专家简介
苏向前，教授、主任医师、博士生导师。北京大学肿瘤医院副院长，中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会副主任委员。
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