美国国家综合癌症网络(NCCN)第19届年会于3月12-15日在美国好莱坞召开。会议为期4天，肿瘤领域专家对最新的抗肿瘤治疗热点问题进行了探讨，并发布了最新版的NCCN临床实践指南。年会精彩内容采撷如下，精彩不容错过。

化疗脑是NCCN会议首要关注的问题

认知功能障碍是今年年会上的一个口头报告主题，这反映了其在肿瘤学领域的重要性日益增加。这种认知功能障碍俗称“化疗脑”，在NCCN癌症生存者指南的远期不良反应部分体现，也是近年来研究越来越多的领域。

约20%~30%的肿瘤生存者可能发生化疗脑，化疗脑可持续几个月或几年。公众对认知功能障碍的关注增加了大家对这一不良反应的警惕，不管它是疾病相关的还是治疗相关的。

目前没有对认知功能障碍较好的筛查工具，MMSE和其他工具对轻度认知功能减退的预测敏感性不很够。这些患者可接受其他因素包括抑郁等进行筛查，这些可能对认知功能损害有一定作用。不推荐影像学检查。

除了对患者的神经心理进行评估、优化对抑郁和其他问题包括睡眠障碍的管理外，唯一其他的一线干预措施就是作业疗法(occupational therapy)。二线的时候医生可根据NCCN指南推荐考虑应用精神兴奋剂。

新版NCCN指南寻求PSA检测 “中间地带”

新版指南旨在为美国男性探寻一种PSA筛查的“中间地带”，寻找介于筛查所有人和均不筛查之间的一种平衡。之前的指南推荐非常非常复杂，现在改得非常简单。

指南推荐所有健康男性从45岁开始常规接受PSA筛查，并持续下去，有时要筛查到过70岁。有评论者指出，这哪里是折衷，分明是更强势了，与美国内科医生学会、美国癌症协会、美国泌尿协会(AUA)等指南相比，NCCN给出的是更立场鲜明的PSA筛查的推荐。AUA推荐筛查人群年龄在55~69岁。美国预防服务工作组不推荐PSA筛查，认为筛查弊大于利。

不过新版NCCN指南与旧版指南相比证据性更强了，也旨在减少筛查和过度诊断，也是进步了。且这一筛查指南与NCCN前列腺癌临床实践指南是关联的，NCCN临床实践指南推荐对早期低危患者给予主动监测，而不是某些治疗，当前的筛查指南又旨在减少过度诊断，从而减少对惰性前列腺癌患者的危害。毕竟半数的PSA筛查检出的前列腺癌患者是低危患者。

还有评论者指出，这一更新指南中给出的筛查对象年龄范围，缺乏随机临床研究证据支持。对谁进行筛查、几时开始、何时结束，没有明确证据支持。

新诊断结直肠癌患者推荐筛查林奇综合征

NCCN指南推荐，结直肠癌患者应筛查Lynch综合征，该综合征是结直肠癌最常见的遗传形式，2%-4%的患者有，相当于每35例结直肠癌患者中就有1例Lynch综合征。推荐的筛查附加了年龄相关的规定：小于70岁的患者，所有患者均需筛查;≥70岁的患者，只对满足Bethesda标准的患者进行筛查。会上做报告的研究者支持对每例结直肠癌患者进行筛查，认为若对年龄70岁以上患者只推荐符合标准的患者接受筛查，那可能所有患者都不能接受到筛查。该研究者从2006年开始就极力主张，所有结直肠癌患者均接受Lynch综合征的筛查。

对结直肠癌患者活检或手术切除标本检测Lynch综合征的方法包括免疫组化和微卫星不稳定性检测。新版指南推荐，在做这些常规检查之前，不推荐基因学检测。不过如果患者没有肿瘤组织标本，那么是可以接受基因学检测的。

Lynch综合征筛查对结直肠癌患者是意味着什么的，包括影响后续的疾病管理和其他恶性肿瘤筛查。有Lynch综合征的结直肠癌患者，初次诊断10年后再次发生结直肠癌的风险在16%~30%。NCCN指南对有Lynch综合征患者的推荐意见与无该综合征患者不同，有Lynch综合征患者终生每1~2年接受结肠镜检查;对于没有该综合征患者，诊断后1年接受1次结肠镜检查，1~3年后，每3~5年接受1次，根据检查结果而定。

Lynch综合征患者其他肿瘤发生风险也较高，比如年龄70岁以下女性发生子宫内膜癌和卵巢癌的风险分别为15%~60%和1%~24%;而一般人群子宫内膜癌和卵巢癌的发病风险分别为2.7%和1.6%。应在生育后考虑子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术，排除子宫内膜癌和卵巢癌风险。

2012年的一项调查显示，71%的NCI综合癌症中心报告，他们常规对结直肠癌患者进行组织标本的免疫组化和微卫星不稳定性检测来筛查Lynch综合征。(J Clin Oncol. 2012;30:1058-1063)不过社区医院的这种筛查做得不怎么好，只有36%的回访的社区癌症中心常规进行这些检测，只有15%的社区医院的癌症中心这么做。

NCCN更新骨健康工作组报告

NCCN更新了2009版骨健康工作组报告，依据这几年新出现的关于骨健康和治疗的研究证据。有三点值得注意，非典型股骨骨折尽管比较少发生，但临床上确存在，与长期应用抗骨吸收药物相关，这些药物包括用来对抗肿瘤导致或抗肿瘤治疗导致的骨丢失的双膦酸盐，比如阿屈磷酸盐和Denosumab。前列腺癌的雄激素剥夺治疗和乳腺癌的芳香化酶抑制剂治疗均可导致骨丢失。

多数非典型股骨骨折与双膦酸盐药物相关，发生危险因素包括应用双膦酸盐药物超过5年、较年轻、亚裔、低维生素D水平、多种抗吸收药物同时应用、应用糖皮质激素或质子泵抑制剂、低磷酸酯酶、风湿性关节炎。非典型股骨骨折与常见的骨质疏松性股骨骨折不同，发生率在1%左右。在接受较长时间抗骨吸收药物治疗后，应考虑治疗假期。

第二点是，应注意抗骨吸收药物也能导致低钙血症，不过患者也不应过度补充钙剂。诚然，钙剂和维生素D对骨健康很重要，随机临床研究显示钙剂和维生素D补充可减少骨折风险。当前更新指南推荐，从食物或膳食补充剂中摄取的钙应在1200 mg/d为宜。毕竟过多补充钙剂带来其他健康问题比如肾结石，有Meta分析显示其增加心血管疾病风险，不过没定论。好在这些健康问题只与补剂有关。

第三点是新的前列腺癌治疗药物镭223获FDA批准用于治疗有症状的骨转移前列腺癌患者。该药可改善晚期患者生存，预防骨相关事件发生。大样本Ⅲ期临床研究ALSYMPCA研究显示，镭223可改善骨转移去势抵抗性前列腺癌患者生存，延迟骨相关事件出现时间，减少脊髓压迫和病理性骨折的发生。

抗肿瘤治疗后监测的许多未知

对肿瘤患者进行监测以检出疾病的扩散或复发，是常规临床实践一部分。不过，鲜有随机对照临床研究证据能证明这种“密切监测”可延长患者生存，只有某些类型肿瘤(结直肠癌、乳腺癌、或许卵巢癌)中，这种主动监测显示可改善患者生存。主动监测是有利有弊的，有利包括可在复发肿瘤较小较有可能治愈的时候检出它，给患者的无病的信息对患者是精神上的鼓舞，监测也被患者及家属认为是好的。不利的方面包括可能为患者带来焦虑，假阳性检查结果也可能带来后续一系列检查包括侵入性检查，增加费用、射线暴露和耽搁的时间等。

乳腺癌患者接受每年乳房X线摄影和体检监测，可改善患者生存。但NCCN不推荐更“积极”的监测，这一推荐是基于两项随机对照临床研究。一项随访了1320例Ⅰ~Ⅲ期单侧乳腺癌患者，所有患者接受了每年乳房X线摄影和体检(JAMA. 1994;271:1587-1592)，患者随机分入积极监测(骨扫描、肝脏超声、胸片、实验室检查)或无特殊检查，分析分析两种策略患者5年总生存或至远处复发时间均无显著差异，健康相关生活质量也无显著差异，包括情绪方面和治疗满意度。不过，70%的入组该研究的患者表示即便没有症状但也愿意接受诊断性检查，提示患者仍然希望接受监测，即使并无大碍。

另一项研究(JAMA. 1994;271:1593-7159)入组1243例患者，设计十分类似，也发现5年生存率和10年生存率并无显著差异。在美国还是有这种趋势，就是对乳腺癌患者进行包括血液检查和骨扫描等监测。

对结直肠癌生存者的研究发现，规律性CEA检测和CT(12~18个月)有生存获益，无论疾病分期如何。近期一项研究显示，多数结直肠癌患者的复发是由规律性CEA检测、CT或两种检查检出，并非症状检出(JAMA. 1994;271:1593-7159)。还有一项汇总分析显示，结直肠癌患者的监测改善20%的生存率(BMJ. 2002;324:813)。

卵巢癌患者中，初始临床缓解后常有复发，80%的复发病变中有CA125升高，常在出现症状或临床复发之前2~5个月发生。

然而一项随机临床研究显示，CA125升高或临床复发时接受化疗，未发现及早治疗可改善患者生存(BMJ. 2002;324:813)。不过也有其他研究在进行中，也可能得到不一致的结果。