临床表现:

患者多为10－25岁的少年或青年，由畸形性骨炎转变者，年龄常超过50岁。长管状骨的干骺端为骨肉瘤最易发生的部位。骨骺、骨干和其他任何部位的骨组织，亦能发生骨肉瘤。 约75％发生于股骨下端和胫骨上端。最早的主诉为持续的局部钻入样疼痛。剧痛往往不能忍受，尤以夜间为甚。因此，患者睡眠不佳，食欲不振，全身迅速消瘦，精神萎靡。疼痛发生2－3个月后，局部或可摸到肿瘤，但软硬不定，且有轻度压痛。肿瘤周围肌肉萎缩甚早， 使肿瘤部分显得更大。以后皮肤紧张发亮，色泽改变，呈紫铜色，表面静脉怒张，有时可以摸到搏动，或听到血管搏动的杂音，故有称为恶性骨动脉瘤者。患者体温略有增高，体重减轻。

检查方法：

一、实验室检查：在实验室检查中血清碱性磷酸酶的测定对骨肉瘤的诊断和预后有一定意义。当血清碱性磷酸酶正常时，它对骨肉瘤的诊断不起否定作用，但当它经常超过6－7单位（甘油磷酸钠法)时，结合其他征象，对骨肉瘤的诊断却起着一定的支持作用。肿瘤经过彻底手术切除，增高的血清碱性磷酸酶不见降低或降低后又重新升高，则应考虑转移瘤的存在。

二、影像学检查：肺部和局部X线照片为诊断骨肉瘤和判断肉瘤预后的重要步骤。从下列几方面来叙述骨肉瘤的X线征象：

(一)局部软组织肿瘤；如肿瘤发生在骨膜深层，或肿瘤已由骨质内部向周围突破，则在x线照片上可以发现软组织中留有不规则的阴影。

(二)骨膜变化：早期的骨膜变化为三角形骨膜新骨形成， 其次为日光放射样的骨膜反应。晚期因肿瘤向周围扩大，三角形新生骨也随之发生缺损，并向骨干中部推移。日光放射样的新生骨小梁，因受肿瘤细胞的挤压和破坏，形成如毛发蓬松的紊乱状态。最后因肿瘤继续增生，新生骨可完全消失，软组织可显有不规则的肿瘤阴影。

(三)皮质骨变化：骨肉瘤发生于骨膜深层或皮质骨本身时，其最早和最主要的变化为一侧皮质骨的轻度破坏和疏松。如肿瘤系硬化性骨肉瘤，除骨质破坏和疏松外，另有不规则的肿瘤骨增生的阴影。因此在X线照片中可以发现组织紊乱，毫无纹理，十分致密的肿瘤骨阴影重叠于疏松破坏的骨质上。

(四)松质骨变化：由髓内发生的骨肉瘤以溶骨性为多，血运丰富，生长快。骨质破坏系由内向外，迅速广泛，周围均匀，故骨膜反应性新生骨不易产生。X线征象可能为囊肿样，故易引起病理性骨折。

(五)肺部的变化：肺部转移瘤一般在原发肿瘤出现4—9个月内发现。肺部转移瘤在早期不易觉察，故在肺部X线照片上未发现转移瘤时，决不等于肺中无转移瘤存在。一般每隔2—3个月即应重摄肺部X线照片一次，继续观察至2—3年后，若肺中仍无转移瘤发现，则其发现的可能性逐渐减少。转移瘤多数分布于肺叶边缘，偶尔亦可发生于肺门附近，后者应与钙化淋巴结鉴别。转移瘤呈大小不一的棉球状。生长缓慢者，产骨较多，密度亦高。亦有转移瘤完全不产生瘤骨，故其密度和其他软组织的转移瘤无异。

三、病理学检查：骨肉瘤的主要组织成分为肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨。其成分的多寡，随肿瘤性成骨细胞分化程度而异。分化比较成热者，肿瘤骨多，称为硬化性骨 肉瘤，分化比较原始者，肿瘤骨少，称为溶骨性骨肉瘤。介乎二者之间者，即有不同程度的溶骨性和硬化性骨肉瘤。

在肉眼观察下，骨肉瘤的性质颇不一致，有坚硬如象牙者(硬化性骨肉瘤)，有脆软如肉芽易出血、瘤骨极少者(溶骨性骨肉瘤)，有生长迅速而血运不足，以致部分肿瘤坏死，形成含棕色或血性液体的囊肿者，有生长迅速且血运丰富，肿瘤组织含有极多的扩张血管和血窦，以致肿瘤产生搏动和杂音，形成假性动脉瘤者。
显微镜检查，肿瘤组织的成分亦复杂无常。在硬化性部分的切片中，可以发现不分层，无骨小管系统，排列杂乱、染色颇深的肿瘤骨小梁。肿瘤骨小粱间隙之中，可 能有未被破坏的正常骨质存在，与肿瘤骨对比，更显出肿瘤骨小粱不服从生理力线原则的紊乱现象。在溶骨性部分的切片中，则可以发现肿瘤骨稀少或不存在，偶尔 或有散在的骨样组织，但肿瘤性成骨细胞极多，分化原始，大小不一，胞浆多少不匀，胞膜不清，胞核大，染色深，分裂多。此外血管丰富，有成窦状者，其管壁系 由肿瘤细胞所形成。上述两种显微镜下的不同组织象，可能存在于同一骨肉瘤中。此点说明，骨肉瘤一旦发生，不论其为硬化性或溶骨性，恶性的程度不可能有很大差别。除上述镜下所见外，尚可发现两种比较少见的细胞：一为瘤巨细胞，胞核多至3—10个，染色颇深，另一为异物巨细胞，散在于肿瘤坏死部分或出血部分的周围。其形态与骨巨细胞瘤的巨细胞相似。总的说，骨肉瘤的主要成分为肿瘤性成骨细胞，骨样组织和肿瘤骨。但也可能有一些恶性程度不等的软骨组织小岛，数量小，不能左右骨肉瘤的本质。因此，不应因软骨组织的出现，更变骨肉瘤的名称。

诊断方法：

1、多发于１５—２５岁青少年，好发于四肢长管骨干骺端。膝关节上下部位最常见。

2、主要症状是局部疼痛，初为间歇性隐痛，迅速转为持续性剧痛，夜间尤甚。

3、局部皮温高，静脉怒张，肿块生长迅速，压痛，可出现震颤和血管杂音，可有病理性骨折，关节功能障碍。

4、全身毒性反应，食欲不振，体重减轻，最后衰竭，出现恶液质。

5、贫血，白细胞增高，血沉块，碱性磷酸酶增高。

6、Ｘ线摄片之特征。

7、病理检查可明确诊断。

鉴别诊断:

需与慢性化脓性骨髓炎、尤文氏肉瘤、转移性骨肿瘤、骨关节结核等鉴别。

1、慢性化脓性骨髓炎一般无急性发病，病变相对比较局限，无向全骨广泛蔓延的倾向。病区不但可有骨膜增生，且常见数量不等的瘤骨。可穿破骨皮质侵犯软组织，形成软组织肿块。与后者可作鉴别。骨肉瘤具有明确的好发年龄和侵犯部位，影像学表现亦具有特征性。表现典型的骨肉瘤，X线平片即可确诊，但它无法判断骨髓受侵犯的程度，更不能检出骨髓内的跳跃性子灶，对准确判定软组织受侵犯的范围亦有较大的限度。因此在X线平片的基础上宜进一步作MRI检查，为临床治疗提供更为直接与准确的信息。

2、尤文氏肉瘤：表现为髓腔内斑点状、鼠咬状溶骨破坏，范围较长，多见葱皮样骨膜反应。

3、转移性肿瘤：较少侵犯膝关节附近的骨胳，好发于骨盆及脊柱等，骨质改变多为溶骨性，大多无骨膜反应和软组织肿块。

4、骨关节结核：为慢性疾病，疼痛不剧烈。骨关节结核局部肿胀较大，大多数病例有关节面破坏现象。骨肉瘤很少侵入关节内部。

骨肉瘤与其他恶性骨肿瘤的鉴别，有时比较困难，须赖组织病理检查，方可作出最后诊断。

肿瘤分类：

1. 中央型(髓腔内)骨肉瘤(central medullary osteosarcoma)　除 最为常见的传统或经典中央型骨肉瘤(conventional/classic central osteosarcoma)外，还有以下亚型骨肉瘤：血管扩张型骨肉瘤(telangiectatic)、骨内高分化(低恶性)骨肉瘤 ［intraosseous well-differentiated(low-grade)osteosarcoma］和圆细胞(或小细胞)骨肉瘤(round- cell/small cell osteosarcoma)，除骨内高分化(低恶性)骨肉瘤外所有都为高度恶性肿瘤。

1.1　传统中央型骨肉瘤 　该型一般累及长骨干骺端，特别好发于青壮年膝关节两侧，按其组织学成分不同，又可分为骨母细胞型、软骨母细胞型、纤维母细胞型和纤维组织细胞型骨肉瘤， 见到这些结构对诊断该型骨肉瘤很有帮助。然而，由于该肿瘤为多潜能组织起源和这些亚型间预后无统计学差别，且目前大量资料表明，各型治疗也无差别，所以分出这些亚型并无价值。

1.2　血管扩张型骨肉瘤　该型约占所有骨肉瘤1%。组织学特点：大量充满红细胞的腔隙被纤维间隔分隔，细胞的异型性相当明显，同时伴 有破骨巨细胞或异常多核巨细胞，当肿瘤骨样基质或肿瘤性骨较少见或难找到时，易误诊为动脉瘤样骨囊肿或恶性巨细胞瘤。该型若早期术前和术后化疗，病人预后 将大大改善。

1.3　骨内高分化(低恶性)骨肉瘤　该型罕见，组织学表现为低度恶性纤维骨病损，可出现骨旁骨肉瘤、纤维结构不良、硬纤维瘤(韧带样 纤维瘤-desmoplastic fiboma)/骨母细胞瘤样、软骨粘液纤维瘤样等组织图象。X线检查发现骨皮质破坏、缺损有助于本病的诊断。低度恶性和高度恶性骨肉瘤的区别目前仍完全 依靠组织学，将来对骨肉瘤恶性程度的区分和对骨肉瘤应用何种治疗方案都有待于分子生物学研究。该型骨肉瘤需广泛切除才能获得成功治疗，局部切除常复发，且 该型骨肉瘤常伴5%高度恶性骨肉瘤。

1.4　圆细胞(小细胞)骨肉瘤　该型肿瘤由类似Ewing肉瘤或大细胞淋巴瘤等恶性小细胞组成，肿瘤性骨样基质虽然局灶但总会出现。 最近，小细胞骨肉瘤是研究的热点之一，因为它同恶性神经外胚叶肿瘤(PNET)均有染色体移位t(11;12),因而提出小细胞骨肉瘤是伴有肿瘤性骨样基 质形成的PNET，但目前该型骨肉瘤与骨的Ewing肉瘤及PNET关系仍然不清楚。该型肿瘤相当少见(约占骨肉瘤1%)，但认为该型相当重要，因为它治 疗效果远较一般骨肉瘤差。

2.　浅表型或表面骨肉瘤(surface osteosarcoma)　发生于骨表面的骨肉瘤远 没有发生于骨内骨肉瘤多见。就这些肿瘤有很多不同的命名法，但Schajowicz等归纳这些文献，根据组织学和生物学研究，又将该型骨肉瘤分为3个亚 型：皮质旁(近皮质)骨肉瘤(parosteal juxtacortical osteosarcoma)、骨膜骨肉瘤(periostal osteosarcoma)和高度恶性浅表骨肉瘤(high-grade surface osteosarcoma)。分出3型相当必要，因为它们的组织学特征、生物学行为以及预后均不相同。

2.1　皮质旁(近皮质)骨肉瘤　该型是浅表骨肉瘤中常见的，好发于30～40岁青壮年长骨干骨骺端，特别是股骨远端后面。放射影像为 宽基底贴附于骨皮质的骨性团块。组织学特点是低度恶性梭形细胞肿瘤伴有平行成熟骨小梁。偶尔，肿瘤边缘可见到低级软骨肉瘤组织图象，皮质旁骨肉瘤早期还需 与骨化性肌炎鉴别。关于皮质旁骨肉瘤伴去分化问题一直有很多争论。该型肿瘤外科治疗后复发，伴去分化时，病人预后较差。Ayala等报道根据X线影像，可 诊断皮质旁骨肉瘤是否伴去分化，这对该型骨肉瘤治疗方案制定具有临床意义。

2.2　骨膜骨肉瘤　该型是浅表型骨肉瘤一个少见亚型，常累及青少年长骨骨干。组织学上，常有明显低或中度恶性软骨成分，有时伴有钙化或骨化，但在局灶区，总可见到细带状肿瘤性骨样基质或肿瘤性骨。该型预后较浅表高度恶性骨肉瘤好。

2.3　高度恶性浅表性骨肉瘤　该型骨肉瘤恶性程度相当高。它的组织学及预后与传统骨肉瘤相同。