日本圣玛丽安娜大学医学院Saji等报告的随机对照临床试验结果显示，在小型周围型非小细胞肺癌(NSCLC)患者中，肺段切除术不劣于肺叶切除术，甚至还更优。5年总生存率分别为94.3%和91.1%，接受肺段切除术的患者，5年死亡风险下降了33.7%(HR=0.663)，且两种术式的5年无复发生存率未见显著差异。(Lancet. 2022; 399: 1607-1617.)

该多中心、开放标签、非劣效性Ⅲ期随机试验(JCOG0802/WJOG4607L)于2009年8月至2014年10月自日本70家中心入组1106例临床ⅠA期疾病(肿瘤直径≤2 cm，实性成分比例>0.5)患者，分予肺段切除术(552例)或肺叶切除术(554例)。主要终点为意向治疗人群总生存，次要终点包括术后6个月和12个月的呼吸功能、无复发生存期、局部复发率、不良事件、肺段切除术完成率、住院时长、胸腔引流管放置时间、手术时长、失血量，以及外科缝合钉的使用数量。

2009年8月10日至2014年10月21日期间共有1319例患者接受了首次登记，1106例患者最终纳入分析，其中554例患者被随机分入肺叶切除术组，552例进入肺段切除术组。

肺段切除组22例患者转为接受肺叶切除术，1例接受宽切缘的楔形切除术。肺段切除组47例接受了辅助治疗，其中替加氟/尿嘧啶22例，顺铂/长春瑞滨13例;肺叶切除组67例接受了辅助治疗，包括替加氟/尿嘧啶39例，顺铂/长春瑞滨11例。

中位随访7.3年(0.0~10.9年)，肺段切除组和肺叶切除组患者的5年OS率分别为94.3%和91.1%(HR=0.663，95%CI 0.474~0.927，非劣效性检验P<0.0001，优效性检验P=0.0082)，5年无复发生存率分别为88.0%和87.9%(HR=0.998，95%CI 0.753~1.323，P=0.9889)，局部复发率分别为10.5%和5.4%(P=0.0018)。

肺段切除术组术后6个月时一秒用力呼气容积(FEV1)降低百分比的中位数为10.4%，而肺叶切除术组为13.1%。术后12个月时，肺段切除组第1秒用力呼气容积中位值下降了8.5%，而肺叶切除组为12.0%(率差为3.5%，P<0.0001)，两个时期相比均存在显著差异，但差异程度未达预设有临床意义的阈值(10%)。

肺叶切除术组患者死于其他疾病如再发的肺癌、其他肿瘤、呼吸系统或脑血管疾病的比例要稍高一些。对于复发的患者而言，肺段切除术组5年随访时生存的患者比例(68%)要高于肺叶切除术组(49%)，且接受复发后治疗的比例也更高。

肺段切除组与肺叶切除组分别有9例(2%)和6例(1%)发生了≥2级术中并发症，≥2级术后并发症分别有148例(27%)和142例(26%)。未见30天或90天死亡事件。

研究解读

该研究通过对肺段切除术和肺叶切除术治疗早期周围型非小细胞肺癌的生存、复发、呼吸功能等数据展开大样本随机对照分析，得出了和20多年前研究截然相反的结论。肺段切除术在特定肺癌患者群体中的优越性得到了证明，指南中治疗“金标准”的改变未来也有望提上议事日程。研究首次证实了肺段切除术相较肺叶切除术更能改善小型周围型非小细胞肺癌患者的总体生存率，为早期发现的部分肺癌患者提供了损伤更小、结局更优的治疗标准，在未来应用中有望为更多患者带来生存获益。

相对于肺叶切除术而言，肺段切除术切除肺组织的比例较低，清扫淋巴结等区域的范围较小，局部复发的可能性更高。该研究中肺段切除术组患者相对较高的局部复发率并未对无复发生存期产生显著影响，且复发后肺段切除术组有着更高的治疗比例。研究者们推测这可能是肺叶切除术保留了更多肺实质，为其他疾病或复发的肺癌提供了治疗的储备和潜力，进而导致了两组间总体生存率的差异。

肺段切除术相较肺叶切除术治疗早期肺癌的损伤控制和更优生存结局，值得相关专科的医生和患者欣喜，但研究者也提醒，因为切缘不足等原因，肺段切除术组切缘和支气管残端复发的情况并不罕见，肺段切除术组同侧或对侧纵隔淋巴结的肺癌复发率，要显著高于肺叶切除术组。

可见，如何根据影像学特征、病理学结果、手术特征等选择肺段切除术的最佳适用人群;如何改进肺段切除术的流程或手术细节以降低远期局部复发率;以及如何平衡手术的次生创伤和完整切除的天平，依然是值得广大胸外科医生探索的话题。

该研究也存在着一些不足：如对随访期间无法对其他原发性癌症的治疗强度进行详细评估;非盲试验可能存在着难以避免的偏倚;与肺叶切除术相比，肺段切除术患者生存率提高的更深层次原因仍需澄清，作者也并未进行竞争风险模型分析;非小细胞肺癌中肺腺癌也存在着许多不同的病理分级，对结果的影响也有待未来研究进一步阐明。

(编译 付博雄 李健)