加拿大西安大略大学Raphael等分析了真实世界中接受免疫治疗的7000余例各类癌症(肺癌、肾癌、头颈癌、膀胱癌和黑色素瘤)患者，发现了可预示免疫治疗后早期死亡(起始治疗后60天内死亡)的诸多风险因素，有望为临床决策提供参考。研究发现，在真实世界中接受免疫检查点抑制剂(ICI)治疗的癌症患者中，早期死亡(EM)很常见，且与一些患者特征和肿瘤特征相关。(J Natl Cancer Inst. 2023年5月17日在线版)

在真实世界接受ICI治疗的癌症患者中，为了评估使用ICI不久后的死亡率及其与EM的相关因素，该项回顾性队列研究自安大略省卫生管理部门纳入2012~2020年接受ICI治疗的黑色素瘤、肺癌、膀胱癌、头颈癌或肾癌患者数据，其中58%为肺癌患者。EM被定义为ICI开始后60天内的全因死亡。

真实世界中的肿瘤患者，情况自然比“精挑细选”的临床研究更复杂，在许多方面都风险颇高，如患者病历资料显示，在启动免疫治疗前的60天内，有25%的患者曾到医院急诊就诊，23%被收治住院，32%的患者接受过激素治疗。

结果显示，共7126例接受ICI治疗的患者被评估，其中1075例(15%)在开始ICI后60天内死亡，符合研究定义的早期死亡标准。按医院更常用的指标，即30天/90天死亡率评估时，死亡率数字则分别是7%(519例)和22%(1582例)，其中膀胱癌和头颈癌患者的早期死亡率最高(均约为21%)，肺癌居中，肾癌和黑色素瘤相对最低。

与黑色素瘤患者相比，肺癌和肾癌患者若有较低的中性粒细胞/淋巴细胞比率和较高的体质指数，则在ICI开始后60天内的死亡概率较低。在敏感性分析中，30天和90天的死亡率分别为7%(519例)和22%(1582例)。

上述死亡率数据与传统癌症治疗，即以放疗、化疗等手段为主的时代区别不大，但与免疫治疗相关的早期死亡，往往能解释临床研究中生存曲线的过早交叉，这些患者无论在临床研究还是在真实世界中，可能都不适合免疫治疗。

结合患者各项基线临床特征和实验室检查结果，研究者们分别列出了与患者早期死亡、起始治疗30天和90天内死亡有关的风险因素，以早期死亡为例：经多因素调整后的分析显示，患者此前到急诊就诊或收治住院，曾在免疫治疗前1年内接受过化疗、60天内接受过放疗，确诊时癌症分期为Ⅳ期，起始治疗时埃德蒙顿症状评估量表(ESAS)评分较高、白细胞偏高(>11×109/L)或血红蛋白偏低(<100 g/L)，均提示早期死亡风险上升。

与早期死亡风险较低有关的因素，包括癌症类型为肺癌或肾癌，中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)较低、体重指数(BMI)较高、接受免疫联合治疗(两种免疫检查点抑制剂)。

所谓的“早期死亡风险因素”中，有相当一部分确实很难调整或改变，但临床医生们可借此有效预估患者的死亡风险，未来还可结合前瞻性研究数据，搞出更好的风险预测模型，有望有效简化评估流程。

(编译 鲍天佑 张佳宜)