过去三十年，肿瘤筛查意识的增强，带来了我们对肿瘤早期诊断的重视。尽管在这一领域我们做了很多努力，但降低晚期肿瘤发病率和肿瘤死亡率的目标实际上并没达到。美国全国范围统计数据显示，早期肿瘤发病率是上来了，但晚期肿瘤并无相应下降。好在我们对“肿瘤”的理解也深入了，肿瘤异质性是较大的，发生发展可以是多通路的，有些是惰性肿瘤，可能终生对患者并无大碍，肿瘤生物学行为更好意味着转归更好。尽管这些使得早期诊断的目标变得较为复杂，但这还是促使我们更集中精力筛查出与肿瘤病态和死亡相关性更高的类型的肿瘤。

肿瘤发病和死亡率改变有表中三种模式，乳腺癌和前列腺癌似乎筛查检出了许多并无临床显著性的肿瘤，肺癌如果是筛查高危人群可能也是这个模式；Barret食管和乳腺癌导管癌是典型的检出和切除癌前病变后浸润性癌发病率并无下降的例子。相比之下，结肠癌和宫颈癌是典型的有效筛查可早期检出和切除癌前病变可降低发病率和晚期肿瘤比例的例子。甲状腺癌和黑色素瘤是筛查逐渐普及，但检出很多惰性肿瘤的例子。

理想的筛查频率与肿瘤生长速度相关，如果是生长迅速的肿瘤，筛查很少是有效的。如果是缓慢生长但侵袭性较强的肿瘤，有较长的潜伏期，有明确的癌前病变（比如结肠息肉或宫颈上皮内瘤变），应开展筛查，较低频率的筛查是有效的，比如结肠镜就是每10年筛查一次。如果是惰性肿瘤，那么检出可能就是有害的了，可能导致过度治疗。

2012年3月，美国国立癌症研究所召集会议，对过度诊断问题进行研讨。过度诊断往往导致过度治疗，定期筛查还是会检出惰性肿瘤，不过终究肿瘤还是不治疗会有致死性后果的疾病。理想的筛查是检出那些最终有害的肿瘤，如果早期检出有必要进行治疗的 “主儿”，并且可对早期病例进行根治性有效治疗的肿瘤。

那么开展更有效的筛查项目便要依赖于对肿瘤生物学特征的更深入的探讨和了解，用疾病生物学行为和分子诊断鉴别侵袭性肿瘤和惰性肿瘤，从而避免过度治疗。

医生、患者和公众必须意识到过度诊断已非常普遍，随着肿瘤筛查的普及而更常见。过度诊断或者说检出较多惰性肿瘤，在乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌较常见。只要进行筛查，这类肿瘤中的惰性肿瘤比例便增加。

对“肿瘤（Cancer）”一词应仅用于那些如果不治疗可能会有致死性进展的肿瘤。导管原位癌或高级别前列腺上皮内瘤等就不应用Cancer这一类的词，可以将其称为上皮来源的惰性病变。包括病理、影像和外科的多学科可以共同对这一问题进行探讨和对Cancer重新分类。

对低恶性程度病变进行注册观察研究，为患者和临床医生提供病理诊断和预后信息，对其正确决策（比如是否选择主动监测策略等）非常关键。

减少过度诊断的策略包括减少惰性病变的俄检出，包括减少低产出率的诊断手段的应用、降低筛查频率、局限筛查高危人群、提高召回和活检的标准、对危险度分层的筛查策略的安全性和有效性进行探讨等。

未来研究应包括控制癌前病变和肿瘤发生的环境因素，而不是上来就只顾着切除肿瘤。

结论

筛查的初衷是及早检出肿瘤，改善转归，但筛查总是不可避免地检出惰性肿瘤。尽管医生也并不想过度诊断和过度治疗，但人们筛查热忱和健康意识的提高很是增加了肿瘤的检出，其中有些肿瘤可能并无生命威胁。

需要制定相应的减少过度诊断避免过度治疗的政策，局限只对那些早期检出可减少病死率和晚期病例比例的肿瘤进行筛查。这需要医生、患者、媒体、社会各界共同对这一问题引起重视，开展讨论，共同设法改进筛查策略。（编译 王媛）