美国外科医师学会肿瘤学组（ACOSOG）的一项试验证实，对于那些≥3枚淋巴结阳性的患者来说，前哨淋巴结（SLN）分期也许在某些情况下可以替代腋窝淋巴结清扫（ALND），这是一种值得信赖的选择。研究的对象是组织学或细胞学证实淋巴结阳性且接受新辅助化疗的浸润性乳腺癌患者。

研究结果来自ACOSOG 的Z1071试验，试验首席研究员为梅奥医学中心Judy C. Boughey等，文章在线发表在10月7日的《JAMA》杂志上。

ACOSOG 的Z1071试验结果最初是在2012年12月的圣安东尼奥乳腺癌学术会议上展示。当时研究者称，一些淋巴结阳性的乳腺癌患者如果接受了新辅助化疗后，也许不需要直接再接受ALND。而是可能采取创伤更小的SLN活检。此项研究结果公布的同时，调查者还提供了更多详尽的细节来证实哪些患者适于此策略。

试验并没有在所有患者中实现之前预期的新辅助化疗后SLN手术假阴性率≤10%的预期值。但是在≥3个切除SLN的患者亚组中却恰巧契合。 

“这项研究提供了大量的信息，能够在将来帮助我们改变治疗方式。”Dr. Boughey指出，“尽管假阴性率没有达到10%或以下，但如果使用双法示踪代替单一方法的话，假阴性率会更低。”

“但这一结果并非放之四海而皆准，应努力区分出哪些组别可以从中获益。这是高危患者群体，因此我们希望能够安全地进行试验而不是将所有的患者都牵涉其中。”Dr. Boughey说:“我们尝试在适用人群的选择上做出改善，来挑选出适宜手术或放疗的患者，同时要确保她们接受最有效的治疗选择而非过度治疗。”

一种更为保守的观点

纽约斯隆-凯特琳癌症中心的Monica Morrow和Chau T. Dang在针对此项研究的附加评论中，则对数据持有保守观点。“研究数据只涉及≥3枚淋巴结切除，但许多患者并没有3枚以上的SLN。” 

这组患者SLN的平均数为2枚，其中仅仅有25%有3枚。她还说：“我们不得不努力确保患者安全，但并非一味追求引人注目的实践革新，因为毕竟仅仅适用于四分之一的患者。”

此外，接受完新辅助化疗后，残余的阳性淋巴结有可能变得对化疗更加耐药。Dr. Morrow 还说：“对于患者来说，很重要的一点是她们必须清楚一旦她们保留残存的阳性淋巴结去接受化疗，很可能最终还要接受腋窝淋巴结清扫。”

省略ALND安全吗？

记录在案的来自136个中心的756名临床分期T0到T4、N1或N2的患者，在2年时间里，687例行SLN活检随后也行ALND。大多数（79%）患者都同时采用了美蓝和放射性同位素示踪；21%使用的是其中的一种方法。

有525例cN1的患者，在化疗后的84天内2枚或更多SLNs被识别并切除。这些患者中有215例（41%）SLN和ALND都是病理学阴性。在其余的310例中，SLN活检和ALND中都证实存在残余的阳性淋巴结的有163例（31%），仅SLN中存在阳性淋巴结的为108例（21%），仅ALND中有阳性淋巴结的有39例（7%）。

因此，假阴性率为39/310例（12.6%）。并没有达到预期的10%或更少的假阴性率。

有26例cN2的患者，至少切除了2枚SLNs，这些患者中有12例（46%）SLN或ALND都是病理学阴性。在其余的14例中，SLN活检和ALND中都证实存在残余的阳性淋巴结的有8例（31%），仅SLN中存在阳性淋巴结的为6例（23%），0%假阴性。

Boughey指出，在cN1组中，如果同时采用美兰和放射性同位素示踪SLN，与单用一种失踪方法相比则可以显著降低假阴性率（10.8% vs. 20.0%；P=0.05）。当SLN≥3枚时，比2枚SLN假阴性率也降低（9.1% vs. 21.0%；P=0.007）。

Boughey指出，“这些信息可以帮助我们确定手术和患者因素都会影响到挑选合适的患者进行SLN分期取代ALND。这些信息在系统性化疗中更具意义。过去，只有10%到15%先前阳性的淋巴结能够在化疗后转阴；现在在新的靶向治疗下，则成功地增加到40%到70%。系统性化疗和靶向治疗方面已经取得了巨大的进展，当你看到护理乳腺癌患者的场景时，对于外科医生及放射科医生来说，是时候重新评估大范围的手术创伤的必要性了。否则，如果是治疗反应性良好的患者，在系统性治疗方面已经获得了巨大的疗效，那么我们是否应该在局部治疗方面减小创伤呢？”

但是，化疗并不能使所有肿瘤细胞都被杀死，而是步调不一致地被杀灭，腋窝淋巴结也是一样。至少3枚的SLN分期用以挑选那些治疗反应性好的患者也许值得尝试。但是，她补充道：“外科医生必须严格遵守3枚SLN的前提条件，不能只找到1或2枚就采取这种方式。我们不认为那样精确严谨。”

 （编译 刘倩 审校 王东民）