加利福尼亚州约翰·韦恩癌症研所高级调查员Anton J. Bilchik博士等报告的一项国际研究表明，接受根治性手术切除且伴有至少12枚淋巴结阴性的Ⅰ期和Ⅱ期结肠癌患者并不能从辅助化疗中获益。(J Am Coll Surg. 2015年5月18日在线版)

研究者指出，如病理报告显示淋巴结数目少于12枚，临床医生应该告诉病理医生进行更密切检查，以便发现超过12枚淋巴结;同时也应告诉患者，如切除淋巴结超过12枚，且均为阴性，其确实不能从化疗中获益。事实上，在接受化疗的100例患者中，只有不超过2例患者最终能够从化疗中获益。

该研究中，研究者招募了自2001～2014年美国、塞尔维亚和以色列的成年结肠腺癌患者，其中男性和女性患者各占一半，中位发病年龄为68岁。在442例患者中，有203例伴有至少12枚HE染色阴性淋巴结。其中9例患者最终被证实伴有微小转移>0.2 mm，剩余194例被纳入最终分析。所有患者均未接受辅助化疗。研究者预先设立如下标准：外科医生应当进行标准和足够的肿瘤切除，病理医生应当在肿瘤标本中发现至少12枚淋巴结，同时要求进行标准化病理检查(不仅是非常仔细地寻找淋巴结转移，而且要进行多层切片，以寻找隐性转移)。

结果显示，在这组常规HE染色分期为淋巴结阴性的194例患者中，通过全细胞角蛋白(pan-cytokeratin)免疫组织化学染色或分子分期检测后，发现42例患者伴有隐性转移。这42例患者与其余152例无隐性转移的患者相比，除具有较高的淋巴-血管侵袭(17.1% vs 6.4%，P=0.045)和pT3～pT4期(85.7% vs 62.3%，P=0.007)外，其余临床特征相似。在中位随访37.6个月后，Kaplan-Meier生存分析结果显示，在无隐性转移的患者中，预测的中位无疾病生存时间为92.9个月，而在伴有淋巴结转移(包含单个肿瘤细胞或肿瘤细胞成簇分布但<0.2 mm)的患者中，则为71.8个月。在淋巴结阴性的患者中，只有2.6%的患者发生疾病复发，而在淋巴结包含单个肿瘤细胞或小簇状分布肿瘤细胞<0.2 mm的患者中，16.7%的患者发生复发。

Bilchik博士表示：“我们发现：如果外科医生进行了完整的肿瘤切除，如果病理医生进行了非常全面的检查甚至是最小的肿瘤细胞，如果淋巴结阴性，如果切除的淋巴结数目超过12枚，则此类患者接受辅助化疗并未能带来临床获益，因为97.4%的患者在近4年的中位随访时间后，仍处于无病生存状态。在经标准技术及免疫组织化学染色分期为阴性并且切除淋巴结数超过12枚的患者中，疾病复发率只有2.6%。这是最关键的，这一结果并未在其他前瞻性研究中进行报道”。

“另外一个存在的问题是结肠癌的管理，大多数临床试验导致化疗药物或生物药物应用于结肠癌的获批，但并未考虑手术质量措施和病理质量措施”。Bilchik博士继续说道，“在过去的十年中我们发现，手术质量措施能够影响生存，而且病理标本的检查方式对结肠癌的准确分期也至关重要”。

最后，研究者指出，目前的研究主要集中在试图确定哪些患者需要根据原发肿瘤的生物学特性选择治疗方式，以及哪些患者更有可能单靠手术治愈，而不需要接受额外的化疗。同时，在评估结肠癌化疗药物的临床试验前，需要密切关注手术和病理质量措施。

(编译 张飞 审校 李宇红)

中山大学肿瘤医院 李宇红教授述评：

淋巴结阴性尤其是Ⅱ期结肠癌辅助化疗的价值一直备受争议。该研究主要针对Ⅰ期和Ⅱ期结肠癌患者，提出如果外科医生进行了完整的肿瘤切除，如果切除的淋巴结数目超过12枚，如果病理医生进行了非常全面的淋巴结检查，包括多层切片、全角蛋白免疫组织化学染色或分子分期检测等，可以发现最微小的肿瘤细胞，如果淋巴结仍然为阴性的患者，其4年DFS率为97.4%，只有2.6%的患者出现疾病复发，因此推测无需额外的术后辅助化疗。这一研究结果无疑提出了新的理念，即除了手术质量能够影响患者生存外，病理标本的检查方式对准确分期也至关重要，而目前这一检查方式可能存在不足。当然，这一研究人群纳入了Ⅰ期和Ⅱ期结肠癌患者，在未来的研究中，可以单纯针对淋巴结阴性Ⅱ期结肠癌患者，结合其他高危因素，对患者生存情况及辅助化疗价值进行进一步研究。