美国Weill Cornell医学院肿瘤放疗科的Silvia C Formenti等报告，联合使用粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)时，近三成的实体瘤患者在接受放疗时出现异位效应(Abscopal Response)，但GM-CSF促进放疗异位效应作用的具体机制仍有待进一步研究。(Lancet Oncol. 2015年6月18日在线版)

过去，放疗被普遍认为是局部治疗的一种。然而，越来越多的研究显示：放疗具有全身效应。其中的一个典范即是异位效应，其是指放疗除了能够作用于局部受照射的肿瘤组织外，还能对远处的转移肿瘤组织产生抑制作用。局部肿瘤受射线照射后，对免疫系统的影响似乎是这一效应的推动者。受制于物理技术的发展与设备发展的有限性，与肿瘤治疗的其他方式相比，近年来放疗的发展举步维艰。探索异位效应，联合免疫治疗似乎为放疗的发展提供了新思路。然而，目前临床上这一效应并不常见，仅可见少量的个案报道。该如何有效诱导并利用这一效应成了一大探索方向。

诱导机体产生肿瘤特异性抗原活化的T细胞为主的细胞免疫是抗肿瘤免疫反应的一大核心，树突状细胞(DC)是机体功能最强的专职抗原提呈细胞，这是其作为免疫治疗手段的基础。GM-CSF可促进未成熟DC的动员与分化，这为其与放疗联合使用，以期诱导放疗的异位效应提供了理论基础。由Silvia C Formenti等人所主持的一项临床试验对此进行了探索，并得到了肯定的答案。此试验先后纳入了共70例至少具有3个转移灶的实体瘤患者，试验中这些患者的某个转移灶接受放疗(35 Gy/10f，至少持续2周)，并从放疗第2周开始接受皮下注射GM-CSF(125 μg/m2，持续至少2周)。主要终点指标为异位效应，其被定义为：未接受放疗的其他任一转移灶的肿瘤最大直径缩小至少30%。

Ⅰ期试验纳入29例患者，8例患者中观察到了此效应(27.6%，95%CI 12.7%～47.2%)，Ⅱ期试验纳入的41患者中则有11例(26.8%，95%CI 14.2%～42.9%)。该试验的次要终点指标显示此联合治疗的安全性、耐受性良好。发生异位反应者对比未发生者，总生存期显著延长(20.98个月 vs 8.33个月;HR=2.06，95%CI 1.04%～4.11%)。

相对比目前零散的个案报道而言，近三成的患者出现了异位效应的结果确实让人受到鼓舞，次要终点指标也为此试验的临床运用增添了一大筹码。然而，此试验并没有设置GM-CSF或放疗对照组，且其并没有动态观察受试者体内特异性T细胞的变化，因而并不能确证GM-CSF是否是通过相应的刺激T细胞的免疫作用来提高放疗异位效应的。回顾既往研究，Gulley等人在采用PSA肿瘤疫苗联合GM-CSF治疗前列腺癌患者Ⅱ期临床试验中，却并没有观察到针对PSA特异性抗原的T细胞数目有增多。因而，GM-CSF在促进放疗异位效应作用的具体机制仍有待进一步研究。

免疫系统的复杂性的确远远超乎人们的想象。放疗对肿瘤免疫存在着双刃剑作用;与异位效应相反，也有报道显示局部放疗也可促进肿瘤其他转移灶的生长。因而，孤立地去定义放疗在肿瘤免疫中的作用并没有实际意义。或许该借鉴EGFR-TKI靶向治疗在肺腺癌的发展史，在重重看似矛盾的表象中抽出核心线索，设计出强有力的探索性临床试验、并充分挖掘数据以期来找到异位效应的受益人群。

(编译 陈宝清 审校 卢铀)