肿瘤领域研究人员为了更好地制定个体化治疗，通常分析会数百个癌症基因。作为这项工作的副产品，新的基因测序方法正在研究中，用于确定与癌症不相关的重要的医学基因组变异（“偶发瘤”，the "incidentalome"）。这已经引起了研究人员、临床医生和患者之间一系列意想不到的问题。

研究者们正在冥思苦想，思考在基因组研究中要寻找什么，如何处理所得信息，以及是否需要在基因组研究前取得患者的额外同意。临床医生想了解更多关于“医疗可操作”的基因变异的构成，如何尊重患者的自主权并且不逃避伦理责任，关于潜在的基因歧视和电子病历的隐私构成威胁能做什么。患者可能不了解多少这些信息，他们想知道，但可能没有机会获得足够的遗传咨询，这些通常不包含在保险内。

偶发瘤的崛起

癌症基因组研究中，通常对同一患者的肿瘤细胞和正常细胞进行测序。减去正常序列（生殖细胞）的肿瘤细胞的序列揭示了肿瘤的基因组。

来自美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心，从事临床遗传学服务的Bombard博士和其同事在8月28日的JAMA上发表一篇论文的观点表示：“然而，患者肿瘤基因破译过程中可能会顺带揭露遗传倾向的癌症和其他疾病的相关信息……有必要建立关于将这些偶然结果返回的方法。”

值得关注的基因组信息涉及与癌症或其他疾病风险相关的突变，且突变可能会影响治疗药物的疗效或毒性。

Robert Klitzman表示“基因组学的问题是，它是信息。一旦我测定了你的基因序列，我可以扔掉含有你血液的试管，并将它置于电脑芯片中。基因组信息将立刻成为电子信息……正如人们可以破解进入任何系统获取信息一样，产生了隐私保护问题。”Robert Klitzman博士是纽约哥伦比亚大学临床精神病学教授，生物伦理计划主任，他在7月24日/31日的JAMA（2013，310:369-370）上发表的合著观点文章：平衡二次基因的研究结果与患者自主权的影响。此外，他也是《我是我的基因？：在基因测序时代面对命运和家庭秘密》（牛津大学出版社，2012年）一书的作者。

研究人员苦思寻找什么

基因组研究人员正在辩论是否需要设置他们研究的界限，以避免关于个别患者“太多信息”的伦理问题和逻辑问题。这代表着对2013年美国大学医学遗传学与基因组学（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）偶然发现的建议（遗传医学，2013，15:565-574）的推脱。

ACMG建议实验室“寻找和报告”所有临床生殖细胞外显子组和基因组测序中的57项具体遗传变异，“包括年龄不限，但不包括胎儿样本的所有科目中的肿瘤正常消减分析。”23%突变与癌症风险相关。其他突变与马凡综合征、Loeys–Dietz综合征、家族性胸主动脉瘤和夹层动脉瘤、肥厚型或扩张型心肌病、一些心律失常、家族性高胆固醇血症、恶性高热易感性和血管型Ehlers-Danlos综合征相关。

在Bombard、Mark Robson和Kenneth Offit的观点文章中，他们建议在回顾性研究中，肿瘤遗传分析作为将研究目标和保护患者隐私的一种平衡方法，生殖细胞系变异不应该明确定义。

纪念斯隆-凯特琳癌症中心临床遗传学工作人员Robson向媒体表示，当受试者关于未知偶然结果的自主权不明，可能很难甚至不可能获得其额外同意时，这有可能是一种当从符合伦理的获得样本的方法。然而，Klitzman认为，避免麻烦的信息并不是符合伦理的方法。

Klitzman表示“如果有可操作的结果，如数据表明患者有患有一种具备权威疗法的严重疾病，导致基因突变，这就有一个严重问题，研究人员是否对患者有一定的伦理责任。有人可能会争辩说，研究人员至少应设法联系病人。它可能不会获得额外同意，但你也可以试着联系。”

Bombard写道，“癌症基因组的最佳解释需要与遗传基因组相比，但它有可能不需要明确罗列遗传变异。在回顾性基因组研究中，这种策略是合理的，但在未来背景下少有支持。” 对于前瞻性研究，他们建议讨论披露偶然发现作为知情同意讨论的一部分。

谁知道？谁想知道？有什么需要知道？

临床医生困惑于何为“医疗可操作”的遗传变异，如何告诉患者，以及如何解决遗传隐私方面的问题，例如遗传歧视的风险。Bombard博士和他的同时指出，尽管ACMG的任务是将关于所有“医疗可操作变异”的信息告知患者，但关于什么是医疗可操作仍没有达成共识。

医疗可操作的基因变异的两个主要类型是那些与癌症或其他疾病的风险增加相关及提高或降低药物的疗效或不良影响的药物基因组学影响。Klitzman解释说，在罕见变异的致病性和患病率上需要更多的数据。他说“我们不知道这些突变在健康人群中的患病率：可能远高于我们的假设。”

Klitzman说，“如果这些不是医疗可操作但是个人可操作的信息？那对于亨廷顿氏病就没什么可做了，但也有患者谁告诉我，‘我想知道。如果我有，我就不再省下我所有的钱和培养孩子。我将要到塔希提岛去，并成为一名艺术家。’”

Robson说，“我们当然需要更多的经验性信息，关于患者真的想知道什么样的信息，以及如何最好地告知他们的选择。最初，很多人说他们想了解‘一切’，但是当一个人了解更深一层，他才有资格。我们需要更多的研究来解决这些问题。”

在遗传信息爆炸中掌舵

Klitzman说，“这对每个涉及医药的人而言都是一个挑战。我们将在未来几年经历遗传信息爆炸。医生不理解，患者不明白。大家对它都有巨大的教育需求。遗传咨询目前是一个巨大的短缺。目前是技术在该领域引导方向。我们将拥有所有这些信息，不知道如何处理，如何解释它，给患者什么，或者如何向他们解释。”

这对每个涉及医疗的人而言都是一个挑战

个体化治疗的发展有赖于研究人员能够研究更多人类的基因组。Klitzman博士说，“基因组将广泛传递。隐私将被一些已有的错觉包围。” 遗传信息非歧视法案涵盖健康保险，但不包括人身保险、伤残保险或长期护理保险。

Klitzman说，“如果你申请人身保险，该公司有权利问‘你有没有做过基因测试？你有没有家人曾经做过基因测试？其结果如何？’如果结果包括乳腺癌基因BRCA1，公司可以拒绝为你提供保险或可收取更高的保费。基因歧视是一个非常现实的问题。”

Bombard和他的同事得出结论，“对于未来的研究和临床转化，前进的道路取决于更好定义可操作变异和证据基础发展的方法，以及支持基于优先披露偶然发现的临床基础设施。这将需要在没有标准存在的前提下，建立评估决策方法和临床能力提供遗传咨询。”（编译 江佳璐 审校 卢铀）