这已经不是什么新闻了：美国在卫生保健上的花费为其他工业化国家的两倍多（2012年高达约2.8万亿美元），但却没有获得更好的治疗效果。多年来这一话题一直是报刊杂志的头条热点——最近的一期《时代》杂志上再一次聚焦了这一主题。与以往报道不同的是，本次报道中出现了一些肿瘤学家对于抗肿瘤药物花费过高乃至对患者的治疗产生了影响进行了批评。

去年10月，来从纪念Sloan-Kettering癌症中心的三位医生——卫生政策和成果研究中心主任Peter B. Bach、胃肠肿瘤科主任、药剂及药物治疗委员会主席Leonard B. Saltz、前任内科主任Robert E. Wittes——在专栏中公开这一声音。他们阐述了为什么不向晚期大肠癌患者处方Ziv-Afilbercept (Zaltrap)，一种新的“惊人昂贵的”抗癌药物的原因。他们指出，Zaltrap与已有的药物贝伐珠单抗（安维汀） 相比，作用分子机制类似，但花费相差巨大——前者（每月11063美元）是后者的（每月5000美元）两倍多。（专栏刊出一个月后，Ziv-Afilbercept制造商赛诺菲-安万特将针对既往治疗过的大肠癌患者的药物价格降低50％）。

医生们解释到，这一立场表明“不应该再忽略医疗费用”。飞涨的医疗费用迫使医学界在为患者选择治疗方法时，将经济压力和可能带来的获益等量齐观。

癌症治疗费用大幅上升，意味着大部分钱被用于支付这些昂贵的药物；而这些费用通过更高的医疗保险和Medicare共同付费部分转嫁到患者身上，可能导致其破产。 （西雅图的Fred Hutchinson 癌症研究中心研究者发现，在华盛顿州，肿瘤患者申请破产的比率为非肿瘤患者的两倍。对于年轻人来说压力更大：其破产率为老年患者的2-5倍）。

发挥积极作用

纪念Sloan-Kettering癌症中心的医生并不是唯一针对昂贵抗肿瘤药物积极抗议的人。今年4月，来自世界各地的120名慢性粒细胞白血病（ CML ）治疗专家联合发表声明，提醒人们注意用于治疗慢性粒细胞白血病药物的花费的攀升，特别是酪氨酸激酶抑制剂治疗。作者们在《Blood》杂志上撰文指出，降低重要抗肿瘤药物价格，从而让更多的患者负担得起、让医疗保健政策长期稳健发展十分重要。

《Blood》一文中的共同作者，MD Anderson癌症中心肿瘤内科白血病科主任Hagop M. Kantarjian教授指出，写这篇文章的动力来自于去年FDA批准的治疗CML的三个药物——Bosutinib （ Bosulif ）和Ponatinib（ Iclusig），每年治疗费用100,000美元； Omacetaxine （Synribo），诱导化疗期每周期28,000 美元，维持化疗期每周期14,000美元。

 “我们很幸运，2012年美国FDA批准了三种用于治疗慢性粒细胞白血病的药物”，Kantarjian教授指出：“但是，一旦涉及到价格，我注意到，FDA所批准的12种治疗癌症的药物中11种定价超过了每年10万美元。”

“比如说伊马替尼（格列卫）。当伊马替尼2001年被批准用于CML时，价格为每年25 000- 30 000美元。现在，它已经上升到每年92 000美元。如果考虑到伊马替尼的原始价格包括了研发成本和公司的利润，那么如今飙升的价格是毫无道理的。这只不过是药物制造商诺华公司肆意妄为的举动。”，抗肿瘤药物的价格在过去十年中上涨了一倍，从每月5000美元左右到2010年超过10 000美元。考虑到患者生存期延长，生活质量提高，毒性下降等方面的成本-获益比，获益基本上与药品价格之间无相关性。

成本与效益

礼来肿瘤部副总裁Newton F. Crenshaw承认，药品价格有时与长期获益相关，但他同时指出，药物研究的突破性进展是在逐步变化的过程中发生的。如果人们仅仅根据对总生存时间的延长程度来确定药品的价值，那他们真的忽略了药物创新历史往往是逐步发展过程中出现的一个偶然性突破的过程。二十年以前，转移性肺癌或结肠癌患者总生存时间只有几个月，而现在，它们超过了2年。尽管并非‘治愈’，但这些延长的时间对于患者来讲意义重大。”

肿瘤专家与制药公司最大的分歧可能在于单药研发的成本到底是多少。Tufts大学药物开发研究中心指出为13亿美元，这一数字经常被药厂所引用。Crenshaw认为这一数字是准确的。“新药研发风险巨大。你可能失败很多次才能获得成功。在取得成功的药物上，你必须计算包含失败在内的所有成本。”但也有研究指出，新药研发的成本在6千万到9千万美元之间。

《Blood》杂志上这篇文章的公开发表不仅引发了肿瘤学专家和药厂之间对于抗肿瘤治疗费用增加的争议，而且引起了众议院监督和政府改革委员会资深众议员Stephen F. Lynch的注意。他要求召开听证会来审视“抗肿瘤药物成本过高”这一问题。

寻找解决方案

目前人们普遍认为美国医疗保健费用以目前的速度保持增长是不可持续的。“美国临床肿瘤学会的观点是，所有各方——医疗团体、政府机构、制药公司、保险公司、患者群体和卫生保健决策者——需要做出严肃承诺来共同解决这个问题， ”ASCO主席、纪念Sloan-Kettering癌症中心Clifford Hudis教授认为， “我们不希望损害到新药研发的动力。”

为了应对抗肿瘤治疗成本不断上升及其对患者影响这一挑战，ASCO成立了抗肿瘤治疗成本专家工作组。该专家组于2009年对于抗肿瘤治疗成本发表了指南。指南提供了一些建议，包括医患间针对治疗费用进行充分沟通，增强对于高花费的抗肿瘤治疗选择的患者教育，以帮助患者进行更合理的治疗决策。（www.cancer.net/all-about-cancer/managing-cost-cancer-care ）。

2012年春天，作为美国内科医学合理选择委员会倡议的一部分，ASCO公布五大常见的昂贵的并没有循证医学证据支持有明确获益的检查和治疗的名单。该名单包括对于不太可能获益的晚期肿瘤患者进行化疗，对于早期乳腺癌和前列腺癌的分期采用昂贵的影像学检查，采用血液生物标志物和复杂的影像学常规检查监测乳腺癌复发，化疗患者粒细胞集落刺激因子治疗滥用等。

Hudis教授指出：“我已经观察到许多肿瘤科医师采取了合理选择委员会的倡议，知道怎样做才是正确的，例如，不用针对转移性乳腺癌进行血液学筛查。这听起来可能对于个体患者来说是一件小事，但累计起来便节省了很多费用。”据悉,ASCO 将公布第二批成本高但治疗临床获益有限的五大医疗措施的名单，并发表循证医学建议的细节。

开始对话

虽然某些肿瘤学家反对药价过高的立场的全面影响尚未显现，但举办由关键利益各方参加讨论并制定解决方案的会议迫在眉睫。一些利益相关者群体，包括制药公司和Kantarjian团队，计划在今年秋天举行癌症研究经济学峰会。

Hudis指出：“ ASCO的职责在于在这场讨论中为患者的利益代言。 我们必须找出某种方式来继续甚至加速药物研发的过程，同时让最广泛的人群获益。我们需要激励那些真正的研发突破，而不仅仅是目前普遍存在的小小进步。”（编译 程熠）