英国伦敦Imperial College 肿瘤外科Sheraz R. Markar等报告的一项系统性评价和Meta分析显示：在选择性的胃癌肝转移患者中行手术切除能为患者带来生存获益，孤立性肝转移、单叶肝转移、能达到R0切除者获益最明显。(Ann Surg. 2016, 263:1092-1101)

目前系统化疗是晚期胃癌肝转移患者的标准治疗方案，手术切除能否为这类患者带来获益尚存争议。研究者系统分析了在Embase、Medline、Web of Science、Cochrane数据库发表的有关胃癌肝转移手术切除的文献，收集时间截至2015年3月。研究主要目的是评价胃癌肝转移患者行手术切除后的总生存期。

该Meta分析共回顾了39篇文献中行胃癌肝转移切除术的991例患者。在胃癌肝转移手术适应证方面，22项研究(81.5%)提出应无弥漫性转移如腹膜转移或其他肝外转移，其他适应证包括：原发灶控制较好、能达到R0切除(15项研究)、剩余足够肝功能(9项研究)。

所有患者1年、3年和5年的生存率分别为68%、31%和27%，中位生存期为21个月(9~52.3月)。对比东方和西方研究，结果发现东方研究中患者1年(73% vs 59%)、3年(34% vs 24.5%)和5年生存率(27.3% vs 16.5%)均明显延长。16/29(55.2%)的研究指出患者预后与肝转移灶数目有关，7/12(58.3%)研究指出预后与肝切缘状态有关，其他预后因素有：原发灶T分期、肝转移灶分布(单叶或多叶)、同时性或异时性转移、肝转移灶血管受侵、原发灶淋巴结状态。

汇总分析结果显示，经过筛选的胃癌肝转移患者行手术切除可显著延长生存期(HR=0.50; 95% CI 0.41~0.61; P<0.001);孤立性肝转移较肝多发转移5年生存率明显提高(OR=0.31; 95% CI 0.13~0.76; P=0.011)，而同时性或异时性肝转移患者在5年生存率上并无统计学差异 (OR=1.28; 95% CI 0.46~3.57; P=0.631)。

(编译 孙志伟 审校 张晓东)

北京大学肿瘤医院 张晓东教授述评：

胃癌常见的转移部位有腹腔淋巴、腹膜及肝脏，约3~14%的胃癌患者在初诊时即伴有同时性肝转移，行胃癌根治术的患者中约37%也会出现异时性肝转移。目前对于胃癌肝转移患者姑息化疗仍是常规治疗方法，但化疗效果及患者的生存不尽人意，而且胃癌是一种异质性很强的肿瘤，在临床观察中发现仅有少部分胃癌肝转移患者的生物学行为较好，手术干预可以改善生存，但并不是所有胃癌肝转移都适合手术干预，远不及结直肠癌肝转移手术干预可以使患者总生存延长这么明确。

本篇汇总分析系统评价了胃癌肝转移手术患者的1年、3年和5年的生存率分别为68%、31%和27%，中位生存期为21个月(9~52.3月)，这个结果明显优于以往的REAL3研究(1年生存率46%，中位生存期11.3个月)和ToGA研究(中位生存期13.8月)，原因在于纳入研究中的患者都是高度选择的，研究中胃癌肝转移行手术切除的适应症包括：无腹膜转移等弥漫性转移、原发灶控制较好、能达到R0切除、能剩余足够肝功能。其中孤立性肝转移行手术切除预后最好，为临床提供了胃癌肝转移的手术筛选标准依据。

但由于该研究有一定的局限性，还不能作为标准，还存在很多问题需要解决。研究的局限性包括几方面：纳入研究的患者例数不多，且研究所跨年限较多，涉及研究中心很多，不同中心行肝转移手术的手术方式、手术技术和质量存在差异;术后并发症信息提供不多;化疗或靶向治疗的疗效与手术的关联、HER2基因检测等信息缺失;其他可能影响患者生存的混杂因素如年龄、性别、新辅助或辅助化疗等未纳入Meta分析中;西方国家研究较少，仅有9项。

虽有上述局限性，但研究至少提示下一步开展胃癌肝转移手术切除相关前瞻性临床研究是非常有必要的，并且为之提供了数据基础。胃癌肝转移患者手术切除的具体适应症、哪些患者可真正从手术中获益、手术术式的选择、手术时机的选择、围手术期化疗的价值和意义、初始不可切除的胃癌肝转移患者是否有转化后成功切除的可能等，这些都是未来研究亟待解决的问题。总之，临床不经筛选的进行胃癌肝转移手术干预是不可取的。