预防性手术要慎重

英国研究者Copson等报告的研究显示，有BRCA基因突变的年轻原发性乳腺癌患者与没有该基因突变的原发性乳腺癌患者生存无差异。研究者指出，在原发性乳腺癌初始治疗时，没必要对BRCA基因突变患者做减低风险的预防性切除手术的决策。(Lancet Oncol. 2018年1月11日在线版)

该研究纳入2700例40岁以下年轻女性患者，330例有BRCA基因突变，突变患者10年生存率为73%，与无突变患者相似。这一研究结果无疑会给BRCA基因突变患者带来希望，给她们信心相信自己可以从抗肿瘤治疗中康复，有些患者很难做出减低患癌风险预防性手术切除双侧乳房和卵巢的决定。

德国Erlangen大学医院Peter A. Fasching教授述评指出，该研究只是更好地了解年轻乳腺癌患者的一个开头，有BRCA突变的患者罹患卵巢癌、对侧乳腺癌和同侧第二原发乳腺癌的风险较高，是这些患癌风险决定治疗。知道了BRCA1/2突变状态不影响患者预后，可能会改变针对这些风险的治疗策略。预防性手术切除可能对获得非常长的生存有一定作用，这些需要前瞻性研究的证实。

研究详情

此前比较BRCA突变患者与散发性乳腺癌患者转归的研究结果很不一致。于是研究者开展了这项前瞻性散发对比遗传性乳腺癌转归(POSH)研究，纳入18~40岁确诊原发性乳腺癌患者，患者来自英国127家医院。

患者个人信息、临床特征和治疗情况从病历中获取，对家族史采取调查问卷，血标本进行BRCA基因突变检测。患者不知晓自己BRCA突变状态的情况下，接受当地规范治疗，第6个月和第12个月随访，之后每年随访直至死亡或失访。主要终点是总生存。

纳入分析的2733例患者平均年龄36岁，60%为Ⅲ期，67%为ER阳性，73%为HER2阴性，57%为PR阳性，20%为三阴性乳腺癌。338例(12%)有BRCA基因突变，其中75例(22%)不符合当前指南关于基于家族史和病理特征进行基因检测的标准。

中位随访8.2年，151例(6%)诊断对侧乳腺癌，18%的BRCA1突变患者、12%的BRCA2基因突变患者和4%的突变阴性患者发生对侧乳腺癌。752例(28%)远处复发，678例(25%)死亡，651例(96%)死于乳腺癌。

BRCA基因突变阳性患者2年生存率为97.0%，BRCA突变阴性患者为96.6%，5年总生存率分别为83.8%和85.0%，10年生存率分别为73.4%和70.1%。校正已知的预后因素后，BRCA突变阳性患者和阴性患者总生存无显著差异(HR=0.96，P=0.76)。558例三阴性乳腺癌患者中，159例(28%)发生远处复发，153例(27%)死亡，均死于乳腺癌。

研究结果解读

该研究提示，减低风险的预防性切除术不必在其他治疗同时予以考虑，长期来看，预防性手术还是应该与BRCA基因突变携带者进行讨论，使其未来发生乳腺癌或卵巢癌的风险降低至最低。基于原发肿瘤的预后和患者个人倾向性来讨论何时行预防性手术。BRCA基因突变携带者的第二原发肿瘤风险并不像之前人们想象的那么高，也就是说大多数突变携带者不需接受对侧乳房切除手术。所有有突变的女性都接受预防性手术的话，只有20%的人这一决定是对的，80%的人其实不必非得如此。

该研究探讨的不是一般未患癌人群决策是否行预防性手术，而是在已经发生了乳腺癌的人群中，分析BRCA基因突变是否对原发性乳腺癌患者的长期生存有影响。该研究所能提供的信息就是，诊断了原发性乳腺癌后，首先应该做的是正确地治疗已经患的肿瘤，尽最大可能从已患肿瘤的斗争中生存下来，而不是先去考虑是否要切除对侧乳房。BRCA突变患者治疗上也和其他患者没什么区别，常规治疗对BRCA突变患者和其他患者一样有效。

2014年一项研究发现，对侧乳房切除确可改善患者生存。该研究一个局限就是对侧乳房切除例数较少，以至于没办法分析对侧乳房预防切除对BRCA突变患者转归的影响;另外，考虑到对侧乳腺癌自然病程及对生存的影响，该研究随访时间也比较短。从原发性肿瘤诊断到诊断对侧乳腺癌平均需要6年时间，还需要5~6年时间死于对侧乳腺癌，因此要挽救1例对侧乳腺癌患者需要10年时间。如果BRCA突变患者不到10年就死亡了，那么她应该是死于原发肿瘤;如果是10~20年之间死亡，才是死于对侧乳腺癌。

(编译 杨瑜 王岚 审校 陈振东)